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Spinalstenose beim älteren Menschen

VonStefanie Zerres

Spinalstenose beim älteren Menschen

Schmerzen in den Beinen, Gangunsicherheit und Schwächegefühle im Alter werden meist mit einem allgemein schlechter werdenden Gesundheitszustand oder einfach nachlassender Muskelkraft in Verbindung gebracht. Dabei wird eine der nahe liegendsten Ursachen oft außer Acht gelassen: Die Spinalkanalstenose. Man schätzt, dass rund 7 bis10 Prozent aller Menschen im höheren Lebensalter darunter leiden. weiterlesen

Fragen und Antworten

Wie kommt es zu einer Spinalkanalstenose?

Es kann angeboren zu Verengungen des Spinalkanals kommen aber auch aufgrund von degenerativen Veränderungen an der Wirbelsäule.

Welche Beschwerden macht eine Spinalkanalstenose?

Durch eine Spinalkanalstenose kann es zu Schmerzen in den Beinen, zu einer Gangunsicherheit und zu Schwächegefühlen kommen.

Was tun bei Spinalkanalstenose?

Je nach Schwere und Grunderkrankung der Spinalkanalstenose kann diese konservativ oder chirurgisch behandelt werden. Bei letzterem handelt es sich um einen druckentlastenden Eingriff.

Neue Entwicklung in der Hallux-valgus-Chirurgie

VonRedaktion

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Minimalinvasive Technik

Die Hallux-valgus-Chirurgie gehört zu den häufigsten Operationen in der Fußchirurgie und hat durch sehr intensive Ausbildung nd echnikentwicklungen bei Spezialisten einen Standard erreicht, der i. d. R. mit an die 90 Prozent gute Ergebnisse abliefert. Ein Problem besteht darin – so wird es von den Patienten formuliert – dass die Operation als sehr schmerzhaft empfunden wird. Ebenfalls kommt es gerade im Fußbereich durch Schwitzen und Keimbesiedlung der Haut zu verzögerter Wundheilung bis hin zu Infektionen mit erheblichen Komplikationen.

Was sind die Einflussgrößen, um einen Hallux valgus zu entwickeln?

Die Ursachen für die Entwicklung eines Hallux valgus (Abb. 1) sind neben genetischen Prädispositionen vor allen Dingen das Schuhwerk mit geringem Raum für die Zehen, besonders durch das Tragen von High Heels bei Frauen, welche spitz zulaufen und eigentlich den anatomischen Gegebenheiten des Vorfußes überhaupt keine Rechnung tragen. Durch die hohen Absätze kommt es zu einer Überbelastung des Großzehengrundgelenks, welches teilweise ein 10- bis 15-faches Körpergewicht aushalten muss.

Abbildung 1: Hallux valgus

Drei Faktoren führen zur Ausbildung eines Hallux valgus

Die Zunahme der Rotation der Zehe, die Abnahme der Zugspannung der medialen Bandstrukturen sowie bei Lateralisation der Großzehe treibt der Extensor hallucis longus die Großzehe nach lateral. Hierdurch kommt es zu einer Veränderung des Zugwinkels, der dann durch konservative Maßnahmen nicht mehr wiederherstellbar ist. Die Entwicklung eines Hallux valgus hängt natürlich auch mit der Alteration der Gewebetextur mit zunehmendem Alter zusammen, die bei einer leichten Ausrichtung mehr und mehr nachgibt und so zu einer Ausbildung eines schweren Hallux valgus führt. Im weiteren Verlauf drückt der Ballen gegen den Schuh. Es kommt zu Entzündungen und Schleimbeutelbildung, die nach und nach zu konstanten Schmerzen führen. Dann ist der Zeitpunkt gekommen, wo der Pa-tient ärztliche Hilfe sucht.

Konservative Behandlung

Die konservative Behandlung hatte bislang wenig Bedeutung, da beim Auftreten relevanter Beschwerden die Patienten schon erhebliche Fehlstellungen aufweisen. Die bislang verfügbaren Schienen zeigen eine extreme Rigidität, sodass sie nicht stufenförmig eine Korrektur der verkürzten Strukturen ermöglichen. Von daher wird in erster Linie symptomatisch mit weitem Schuhwerk, antiphlogistischer Medikation und Fußgymnastik mit Adduktion der Großzehen behandelt.

Abbildung 2: Halluxsan®-Schiene

Unsere Studie mit 50 Patienten, behandelt mit der Halluxsan-Schiene (Abb. 2), zeigt bei moderatem Hallux valgus mit geringer Fehlstellung sowie flexiblem Hallux valgus bei 80 Prozent der Patienten eine deutliche Beschwerdebesserung. Hierbei muss die Halluxsan-Schiene nicht kontinuier-lich getragen werden, sondern nur stundenweise, eventuell auch über Nacht. Bei der Halluxsan-Schiene handelt es sich um die einzig verfügbare Quengelschiene für den Hallux valgus. Da die Pathologie der Alteration des Gewebes mit dieser Maßnahme nicht verändert werden kann, muss zusätzlich additiv mit entsprechendem Schuhwerk und eingeschränktem Tragen von hohen Absätzen eine kontinuierliche Besserung der Situation unterstützt werden. Die Halluxsan-Schiene kann auch vorbereitend auf eine Operation zur Anwendung kommen, um somit eine bessere Ausgangslage vor der Operation zu erhalten.

Operative Behandlung

Die operative Behandlung erfolgt nach einem Algorithmus der den verschiedenen Schweregraden und Instabilitäten des Hallux valgus Rechnung trägt. Neben der Chevron-Osteotomie, welche bei moderaten Fehlstellungen sehr gute Ergebnisse aufzeigt, können durch eine weitere Modifikation, der sogenannten Scarf-Osteotomie, in einer standardisierten und erfolgsversprechenden Technik ebenfalls größere Deformitäten korrigiert werden. Eine Durchtrennung des ersten Mittelfußknochens, welche mittels Schrauben oder Drähten fixiert wird, bewirkt hierbei die Korrektur des entstandenen Hallux valgus.

Abbildung 3: laterale Mobilisierung der Kapsel und des Musculus adductor

Die minimalinvasive Technik

In jüngster Zeit hat sich ein Trend zum minimalinvasiven Vorgehen etabliert. Dieses ermöglicht nach eigenen Erfahrungen, gerade in der moderaten Halluxvalgus-Chirurgie, optimale Möglichkeiten. Über einen kleinen Zugang im intermetatarsalen Raum wird der Musculus adductor lateralseitig als auch die laterale Kapsel mobilisiert, um somit eine Translation des Köpfchens in die richtige Stellung zu ermöglichen (Abb. 3).

Abbildung 4b: sehr kleiner Hautschnitt bei minimalinvasiver Technik

Abbildung 5a+b: minimalinvasive Korrektur des Hallux valgus mittels spezieller Instrumente

Über kleine Inzisionen von nur 4 bis 5 mm (Abb. 4a+b) und spezieller dafür geeigneter Instrumente (Abb. 5a+b )können Hallux-valgus-Deformitäten minimalinvasiv und weichteilschonend korrigiert werden. Durch eine Stichinzision im Bereich des Hallux von etwa 5 mm wird mit einer speziellen Raspel die Kapsel dorsal und plantar gelöst (Abb. 5a) und überstehendes Knochenmaterial abgefräst (Abb. 5b). Unter Bildwandlerkontrolle wird ein Führungsdraht für die Osteotomie eingebracht und danach mit einer Spezialfräse die Chevronosteotomie in klassischer Weise durchgeführt (Abb. 6). Das Köpfchen wird dann mobilisiert und nach lateral unter Bildwandlerkontrolle so verschoben, dass eine optimale Überdachung des Sesambeins stattfindet und eine optimale Korrektur resultiert (Abb. 7a+b).

Danach wird temporär mit einem Spickdraht die korrigierte Stellung fixiert und dann über eine kanülierte Schraube eine stabile Fixierung der Osteotomie durchgeführt. Da es nur zu einer geringen Verletzung der Kapsel kommt, brauchen hier keine weiteren Nähte angelegt werden, sodass keine Raffung und damit postoperative Einsteifung stattfindet. Aufgrund der Verschraubung kann die Zehe sofort geführt bewegt werden.

Abbildung 5a+b: minimalinvasive Korrektur des Hallux valgus mittels spezieller Instrumente

Abbildung 6: Fräsen in minimalinvasiver Technik

Nachbehandlung

Durch die Verwendung des kleinen Zugangs zeigen die Patienten deutlich geringere postoperative Schmerzen. Das Infektionsrisiko ist auf ein Minimum reduziert. Der stationäre Aufenthalt für die Patienten ist ebenfalls verkürzt. Postoperativ wird tagsüber ein Vorfußentlastungsschuh bei Vollbelastung für vier Wochen getragen. Physiotherapie und auch selbstständige Beübung führen zu einem zunehmenden Belastungsaufbau. Joggen ist meist nach drei Monaten möglich. Im Vergleich zu den großen Eingriffen sind nach drei Monaten die Weichteile fast vollständig abgeschwollen. Unterstützend sollte die Halluxsan-Schiene in den Ruhephasen zu Hause und in der Nacht in den ersten sechs Wochen postoperativ angelegt werden.

 

Abbildung 7a: Röntgenaufnahmen von Hallux valgus vor der Operation

Abbildung 7b: Röntgenaufnahmen von Hallux valgus nach der minimalinvasiven Korrektur

Fazit

Die minimalinvasive Technik bedarf einer ausgiebigen Auseinandersetzung und entsprechender Kurse. Die Zukunft bei moderatem Hallux valgus wird sicherlich – ähnlich wie in vielen anderen rthopädischen Bereichen – die minimalinvasive Operation sein. Ob eine minimalinvasive Technik individuell durchführbar ist, sollte urch inen erfahrenen pezialisten beurteilt und in ntsprechenden Zentren mit der hierfür nötigen Erfahrung durchgeführt werden.

von Prof. Dr. Hajo Thermann

aus ORTHOpress 2/2015

 

 

Weitere Informationen:

Prof. Dr. med Hajo Thermann
HKF – Zentrum für Hüft-, Knie und Fußchirurgie, Sporttraumatologie
ATOS Klinik Heidelberg
Bismarckstr. 9–15
69115 Heidelberg
Tel.: 06221 / 98 31 90
thermann@atos.de
www.hkf-ortho.de

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Hallux Rigidus

VonRedaktion

Prothese bringt mehr Flexibilität

Vorfußprobleme gehören zu den häufigsten Beschwerden, mit welchen Patienten einen Orthopäden aufsuchen. Dazu zählt nicht nur der schmerzhaft nach außen gedrehte Großzehenballen („Hallux valgus“), sondern auch der nicht minder unangenehme Hallux rigidus, die Einsteifung der großen Zehe. Er macht den Betroffenen nicht nur aus kosmetischer, sondern auch aus funktioneller Sicht zu schaffen. Dr. Lars Goebel vom Kölner Dreifaltigkeits-Krankenhaus setzt in diesen Fällen die bewährte FGT-Prothese ein, welche die eingeschränkte Beweglichkeit nach früheren OP-Verfahren vermeidet und selbst das Tragen modischer Schuhe wieder erlaubt.

Herr Dr. Goebel, wie kommt es zu einem Hallux rigidus?

Dr. Goebel: Der Hallux rigidus ist eigentlich kein eigenständiges Krankheitsbild, sondern die Folge einer Arthrose des Großzehengrundgelenks. Diese kann verschiedenste Ursachen haben. Oft ist ein zu spät oder unzureichend behandelter Hallux valgus dafür verantwortlich, meist ist es jedoch eine Kombination mehrerer Umstände, die letztlich zur Arthrose führen. Bei rund einem Drittel der Patienten lassen sich Vorerkrankungen nachweisen; darüber hinaus sind Übergewicht, falsches Schuhwerk oder auch eine ständige Überlastung Risikofaktoren. Auch eine familiäre Häufung ist zu beobachten. Anders als beim Hallux valgus sind Männer vom Hallux rigidus häufiger betroffen als Frauen. Der Verlauf der Erkrankung ist dabei meistens gleich: Durch den Abrieb des Gelenkknorpels im Großzehengrundgelenk kommt es zu einer Verschmälerung des Gelenkspalts, bis schließlich Knochen auf Knochen reibt und eine ständige Entzündung besteht. In der Folge kommt es zur Ausbildung knöcherner Wülste um das Gelenk herum, welche die Beweglichkeit des Gelenks immer weiter einschränken. Letztendlich kommt es zur Einsteifung der Großzehe. Diese ist nicht nur unschön, sondern macht auch ein physiologisches Abrollen des Fußes beim Gang praktisch unmöglich. Die Last des Körpes beim Gehen liegt daher immer stärker auf den benachbarten Zehen, sodass – besonders beim gleichzeitigen Bestehen eines Hallux valgus – an deren überlasteten Mittelfußköpfchen starke Schmerzen auftreten.

Die seit vielen Jahrzehnten angewandte OP-Methode ist zwar prinzipiell erfolgreich, birgt aber viele Nachteile. Warum?

Dr. Goebel: Bei der klassischen Hallux-rigidus-OP handelt es sich um eine klassische Versteifungsoperation. Das bedeutet, dass das arthrotische Gelenk einfach entfernt wird und die verbleibenden Zehenknochen durch Schrauben oder Platten miteinander verbunden werden, bis sie fest zusammengewachsen sind. Die Beschwerden durch die Arthrose und die möglicherweise schmerzhafte Restbeweglichkeit sind dann zwar verschwunden, aber der Zeh ist versteift und eventuell auch verkürzt. Ein weiterer Nachteil der Versteifung ist die Überlastung des Gelenks vor dem Großzehengrundgelenk, des Interphalangealgelenks (IPG). Durch die Versteifung muss dieses Gelenk nämlich die fehlende Beweglichkeit des Grundgelenks zum Teil mit übernehmen, was dort zu erheblichem Verschleiß führen kann. Häufig ist übrigens auch das IPG bereits arthrotisch verändert – dann ist eine Versteifung des Großzehengrundgelenks ohnehin nicht ratsam.

Leider haben sich aber auch die meisten Großzehengrundgelenksprothesen nicht bewährt. Woran liegt das?

Dr. Goebel: Die früheren Prothesen waren meist so aufgebaut wie miniaturisierte Knie- oder Ellbogenprothesen. Leider fällt ihrer Implantation aber sehr viel Knochen zum Opfer. Das macht sich besonders dann bemerkbar, wenn es aus irgendeinem Grund zu einem Zweiteingriff kommt, bei dem die Prothese entfernt oder ausgetauscht werden muss. Der Knochenverlust wird dann schnell so hoch, dass dem Patienten nicht selten Knochen aus dem Beckenkamm entnommen werden muss, um eine Lösung ohne starke Verkürzung der Zehe zu erreichen.

Mit der FGT-Prothese gehören  diese Nachteile der Vergangenheit an. Was ist das Besondere daran?

Dr. Goebel: Der Vorteil dieser Prothese ist, dass sie durchgängig aus einem kunststoffartigen Silikat besteht. Der gewölbte Prothesenkopf sitzt auf einem Stift, der ganz einfach fest in eine leicht untermaßige Bohrung im Zehenknochen eingebracht wird. Die Prothese wächst dabei nicht knöchern ein wie eine Implantat aus Keramik oder Metall, sondern sitzt als flexibler „Spacer“ anstelle des arthrotischen Gelenks zwischen Mittelfußknochen und Endglied. Sie wird zwar bindegewebig umbaut, wird aber kein fest mit dem Knochen verbundener Bestandteil. Daher ist auch der Knochenverlust bei einer Revision nicht hoch. Für die Implantation muss nur die arthrotische Gelenkfläche des Großzehengrundgelenks weggenommen werden. Eine weitere Besonderheit ist, dass der Ansatz der kurzen Beugesehne an der Basis der Grundphalanx erhalten bleibt. Die Sesambeine behalten dabei ihre Position – die Geometrie des Originalgelenks wird also nicht verändert. Bei der klassischen Wegnahme des Gelenks fehlt den Sesambeinen später die Anheftungsstelle, sodass sie sich in ihrer Position nach hinten bewegen und dem Zeh keine Auflage mehr bieten. Es kann zu einer „Cock up“-Deformität kommen, einer Überstreckung, die den Zeh nach oben zieht und im Extremfall über die Nachbarzehe schiebt.

Aber „lohnt“ sich der Aufwand wirklich? Mit welcher Beweglichkeit können die Patienten nach dem Einsatz einer FGT-Prothese rechnen?

Dr. Goebel: Wir erreichen eine Flexion von etwa 30-40° nach oben. Das klingt nicht nach sehr viel, macht für Alltag und Sport aber einen riesigen Unterschied. Besonders Frauen sind nach der klassischen Versteifungs-OP häufig mit der Tatsache konfrontiert, dass sie eigentlich nur noch flaches Schuhwerk tragen können. Mit der inzwischen seit Jahren etablierten FGT-Prothese gibt es diese Einschränkung nicht. Zur Schonung der benachbarten Gelenke und der sehr guten Ästhtetik des Ergebnisses kommt also auch noch eine hohe Funktionalität.

Herr Dr. Goebel, haben Sie herzlichen Dank für Ihre Ausführungen!

aus ORTHOpress 3/2016

Weitere Informationen:

Dreifaltigkeits-Krankenhaus

Köln-Braunsfeld GmbH

Ärztlicher Leiter des Zentrums

für Fuß- und Sprunggelenkchirurgie

Dr. med. Lars Goebel

Aachener Straße 445 – 449

50933 Köln

Tel.: 0221 / 940 71 - 0

sekretariat-dr.goebel@dfk-koeln.de

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Moderne Vorfußchirurgie

VonRedaktion

Erfolgreich und sofort belastungsstabil

Die operative Korrektur des Ballenzehs (Hallux valgus) gehört zu den häufigsten Eingriffen, die in der Sektion für Fuß- und Sprunggelenkchirurgie der Paracelsus-Klinik Osnabrück durchgeführt werden. Mit rund 500 Eingriffen pro Jahr ist ihr Leiter Dr. Jens Bischoff ein weit über die Grenzen der Region Osnabrück hinaus bekannter Experte, der seinen Patienten neueste Operationsverfahren für sämtliche Abschnitte des Fußes anbieten kann.

Wie kommt es eigentlich zu einem Hallux valgus?

Dr. Bischoff: In 80 Prozent der Fälle sind Frauen betroffen, in ca. 2/3 der Fälle besteht eine familiäre Häufung, sodass auch eine gewisse anlagebedingte Komponente besteht. Ein weiterer Faktor ist sicherlich das Tragen von hochhackigen, spitzen Schuhen.

Schienen und Bandagen können den Hallux ja kaum aufhalten. Wann ist der richtige Zeitpunkt für eine OP?

Dr. Bischoff: Wenn die Beschwerden auch in eigentlich bequemem Schuhwerk bestehen bleiben, sollte über eine Korrektur nachgedacht werden. Einen rein kosmetischen Eingriff lehnen wir aber ab – wir operieren also nicht, nur damit ein Fuß wieder problemlos in die High Heels passt.

Wie läuft eine Hallux-OP ab, und was muss man beachten?

Dr. Bischoff: Je nach Ausprägung der Fehlstellung nehmen wir eine rein knöcherne Umstellung der Großzehe (Chevron- bzw. Scarf-Osteotomie) vor oder kombinieren diese mit einem Weichteileingriff. Unter Umständen kommt auch eine stabilisierende Lapidusarthrodese infrage, eine Versteifung des Mittelfußknochen-Fußwurzelknochen-Gelenks, die aber kaum als Einschränkung empfunden wird. Nach der OP ist der Fuß belastungsstabil und durch die intraoperative Lokalanästhesie kaum schmerzhaft, sodass die Patienten in einem speziellen Schuh mit einer flachen, aber starren Sohle problemlos auftreten können. Bei Bedarf können wir sogar beide Füße auf einmal operieren. Die Heilung dauert etwa drei Monate; bis zur vollen Sportfähigkeit vergeht etwa ein halbes Jahr.

aus ORTHOpress 3/2017

 

Weitere Informationen:

Paracelsus-Klinik Osnabrück

Dr. Jens Bischoff
Am Natruper Holz 69
49076 Osnabrück

Tel.: 0541 / 966 - 3030

www.paracelsus-kliniken.de/osnabrueck