Die Perkutane Vertebroplastie

ein erfolgreiches minimalinvasives Verfahren zur Behandlung des akuten und chronischen Rückenschmerzes

Dr. med. Josef Ramsbacher und Dr. med Matthias Lutze, Neurochirurgische Praxis Berlin

Plötzliche heftige Rückenschmerzen sind nicht selten Folge eines Wirbelkörperbruchs. Dabei können vorgeschädigte Knochen schon aus geringem Anlass, etwa bei einem Stoß oder einem leichten Sturz brechen. Besonders häufig ist dies der Fall bei Menschen mit Osteoporose. Aber auch Patienten mit Wirbelhämangiomen (Blutschwamm im Wirbelkörper), Plasmozytom/Multiples Myelom (Tumor des Knochenmarks) oder Wirbelmetastasen sind gefährdet, solche Wirbelkörperbrüche aus geringem Anlass zu erleiden. Bedeutete diese Diagnose früher wochen- oder gar monatelange Ruhigstellung, teilweise nach einer aufwendigen Stabilisierungsoperation mit Metallstäben (Spondylodese), sowie anschließend das Tragen eines Mieders, kann diesen Menschen heute schneller und effektiver zur Verringerung der Schmerzen und zu einer verbesserten Mobilität verholfen werden.

Mit der Perkutanen Vertebroplastie steht eine moderne und wenig invasive Methode zur erfolgreichen Behandlung verschiedener schmerzhafter Wirbelerkrankungen zur Verfügung. Man versteht darunter eine Methode, bei der mit Hilfe eines speziellen Knochenzements eine Stabilisierung der Wirbelsäule erreicht wird. Dieses neue Verfahren ist insbesondere bei osteoporotischen Wirbelfrakturen mit Grund- und Deckplatteneinbrüchen oder kompletten Kompressionsfrakturen geeignet. 

Während in den USA und in manchen europäischen Ländern, z.B. der Schweiz und Frankreich, die Vertebroplastie bereits ein verbreitetes und stetig zunehmendes Behandlungsverfahren ist, gibt es in Deutschland bislang nur wenige Zentren, die dieses Verfahren anbieten. Zudem gibt es hierzulande auch nur wenig Informationen über die Methode selbst.

Hauptindikation sind Wirbelbrüche bei Osteoporose. Wirbelhämangiome und Wirbelmetastasen sind seltenere Indikationen, lassen sich aber genauso erfolgreich therapieren. Sowohl frische als auch alte Frakturen sprechen gut auf die Therapie an, doch je kürzer der Bruch zurückliegt, desto effektiver ist die Methode. Es können nicht nur Grund- und Deckplatteneinbrüche sondern auch komplexe Kompressionsfrakturen bis hin zum völlig zusammengesinterten Flachwirbel behandelt werden. Die einzige Einschränkung ist die Beteiligung der Wirbelhinterkante mit Einbruch in den Rückenmarkskanal, weil dann unter Umständen die Möglichkeit besteht, dass es bei der Operation durch austretenden Zement zu einer Irritation des spinalen Nervensystems kommen könnte. In diesen Fällen empfiehlt sich unter Umständen die offene Spondylodese.

Der Eingriff wird normalerweise in örtlicher Betäubung durchgeführt. Auf Grund der Bauchlage, empfiehlt sich eine stärkere Sedierung (medikamentöse Beruhigung) unter anästhesiologischer Überwachung. Diese Sedierung kann bis zum tiefen Schlaf des Patienten ausgeweitet werden, falls er nichts von der Operation mitbekommen möchte. Zusätzlich zur Lokalanästhesie werden Schmerzmittel intravenös verabreicht, so dass die Patienten keine Schmerzen verspüren. 

Der Zugang zu den erkrankten Wirbeln erfolgt während der Operation vom Rücken her unter laufender Röntgenkontrolle oder CT-Kontrolle. Es werden je nach Anzahl der zu behandelnden Wirbelkörper nur kleine, etwa 1/2 cm lange Hauteinstiche vorgenommen, über die dann eine Hohlnadel eingebracht wird. Nach Platzierung dieser dünnen Hülse im vorderen Drittel des Wirbelkörpers wird der frisch angerührte, sterile und flüssige Zement (PMMA, Polymethyl-Methacrylate; z.B. Surgical Simplex, Stryker Howmedica Osteonics) injiziert. Dieser Zement ist im Wesentlichen der gleiche, der seit Jahrzehnten zum Einzementieren von Gelenkprothesen Verwendung findet. Die Injektion erfolgt unter laufender Röntgenkontrolle oder CT-Kontrolle, so dass die Zementinjektion gut kontrollierbar ist. Der anfänglich sehr flüssige Zement verteilt sich in der gesamten Wirbelspongiosa, der inneren Knochenmasse, und härtet innerhalb weniger Minuten komplett aus. Es können so in einer Sitzung mehrere Wirbelkörper mit dem Knochenzement ausgefüllt und damit stabilisiert werden. Ferner können angrenzende Wirbelkörper mit ebenfalls hohem Frakturrisiko prophylaktisch mitbehandelt werden. Allerdings lassen sich einmal zusammengebrochene Wirbelkörper mit dieser Methode nicht mehr in die ursprüngliche Form aufrichten. Ein weiteres Zusammensintern wird jedoch zumeist effektiv verhindert.

Zu beachten ist bei der Injektion, dass der Zement nicht in die abführenden Venen fließt, weil es sonst zu einer Lungenembolie kommen könnte, und dass kein Austritt in die rückenmarksnahen Räume stattfindet. Dies wird durch eine Kontrolle mit Kontrastmittel vor der Zementinjektion verhindert. Der zähflüssige Knochenzement wird am Operationstisch angerührt und ist mit einem Kontrastmittel und mit einem Antibiotikum versetzt. Diese Zusätze erhöhen die Sichtbarkeit und die Sicherheit im Röntgen- bzw. CT-Bild während der Injektion und verringern die Infektionsgefahr. 

Die verwendeten Bohrnadeln sind in verschiedenen Stärken und Längen verfügbar (z.B. Stryker). Der Zement kann mittels spezieller Zementpistolen dosiert und mit gleichmäßigem Druckverlauf kontrolliert injiziert werden.  Technische Probleme können dann auftreten, wenn eine starke Krümmung der Wirbelsäule (Skoliose) vorliegt oder der Wirbel bei alten Frakturen sehr stark sklerosiert ist. Unter CT-Kontrolle lassen sich auch Bogenwurzeln, die im Durchleuchtungsbild schlecht erkennbar sind, sicher abgrenzen und punktieren. Somit ist die Bohrung in der Hand des erfahrenen Arztes sicher und komplikationsarm durchführbar.

Mögliche Komplikationen sind – wie schon erwähnt – die Verschleppung von Zement in die Blutgefäße, sowie die Verletzung von Nervenstrukturen. Beides ist bei sorgfältiger Operationsplanung extrem selten und fast immer vermeidbar. Die Rate an permanenten Komplikationen liegt nach aktuellen Literaturdaten bei weniger als einem Prozent.  Der Eingriff lässt sich – je nach Anzahl der zu behandelnden Wirbelkörper – in 30 bis 60 Minuten durchführen und ist für den Patienten weitgehend schmerzfrei. Das Risiko einer Nachblutung ist bei den sehr kleinen Wunden gering und kann durch Kompression noch gesenkt werden, wenn sich die Patienten einige weitere Stunden auf den Rücken legen. 

Eine stationäre Nachbehandlung für zehn Tage mit Abklärung der Grunderkrankung (z.B. Osteoporose) und Einleitung einer entsprechenden Therapie sowie physikalischer Maßnahmen zur Stärkung der Rückenmuskulatur ist bei den meisten Patienten empfehlenswert. In wenigen Fällen ist auch eine ambulante Therapie möglich. Die Erfolgsrate, das heißt die Schmerzreduktion oder komplette Schmerzfreiheit und die Stabilisierung der betroffenen Wirbel, liegt laut Literatur bei etwa 80 Prozent. Bei Plasmozytompatienten ist es meist möglich, die Schmerzmedikation, selbst Morphine, stark zu reduzieren oder ganz abzusetzen. 

Zusammengefasst ist die perkutane Vertebroplastie eine exzellente minimalinvasive Methode zur effektiven Behandlung des Rückenschmerzes, der durch osteoporotische Frakturen, Metastasen und Hämangiome verursacht wird.  Bei unseren Patienten haben wir die gleichen positiven Erfahrungen machen können, wie sie in der Literatur publiziert sind: die Patienten können durch die Perkutane Vertebroplastie sehr rasch und dauerhaft schmerzfrei werden.

aus ORTHOpress 2 | 2002

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