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Neue Entwicklung in der Hallux-valgus-Chirurgie

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Minimalinvasive Technik

Die Hallux-valgus-Chirurgie gehört zu den häufigsten Operationen in der Fußchirurgie und hat durch sehr intensive Ausbildung nd echnikentwicklungen bei Spezialisten einen Standard erreicht, der i. d. R. mit an die 90 Prozent gute Ergebnisse abliefert. Ein Problem besteht darin – so wird es von den Patienten formuliert – dass die Operation als sehr schmerzhaft empfunden wird. Ebenfalls kommt es gerade im Fußbereich durch Schwitzen und Keimbesiedlung der Haut zu verzögerter Wundheilung bis hin zu Infektionen mit erheblichen Komplikationen.

Was sind die Einflussgrößen, um einen Hallux valgus zu entwickeln?

Die Ursachen für die Entwicklung eines Hallux valgus (Abb. 1) sind neben genetischen Prädispositionen vor allen Dingen das Schuhwerk mit geringem Raum für die Zehen, besonders durch das Tragen von High Heels bei Frauen, welche spitz zulaufen und eigentlich den anatomischen Gegebenheiten des Vorfußes überhaupt keine Rechnung tragen. Durch die hohen Absätze kommt es zu einer Überbelastung des Großzehengrundgelenks, welches teilweise ein 10- bis 15-faches Körpergewicht aushalten muss.

Abbildung 1: Hallux valgus

Drei Faktoren führen zur Ausbildung eines Hallux valgus

Die Zunahme der Rotation der Zehe, die Abnahme der Zugspannung der medialen Bandstrukturen sowie bei Lateralisation der Großzehe treibt der Extensor hallucis longus die Großzehe nach lateral. Hierdurch kommt es zu einer Veränderung des Zugwinkels, der dann durch konservative Maßnahmen nicht mehr wiederherstellbar ist. Die Entwicklung eines Hallux valgus hängt natürlich auch mit der Alteration der Gewebetextur mit zunehmendem Alter zusammen, die bei einer leichten Ausrichtung mehr und mehr nachgibt und so zu einer Ausbildung eines schweren Hallux valgus führt. Im weiteren Verlauf drückt der Ballen gegen den Schuh. Es kommt zu Entzündungen und Schleimbeutelbildung, die nach und nach zu konstanten Schmerzen führen. Dann ist der Zeitpunkt gekommen, wo der Patient ärztliche Hilfe sucht.

Konservative Behandlung

Die konservative Behandlung hatte bislang wenig Bedeutung, da beim Auftreten relevanter Beschwerden die Patienten schon erhebliche Fehlstellungen aufweisen. Die bislang verfügbaren Schienen zeigen eine extreme Rigidität, sodass sie nicht stufenförmig eine Korrektur der verkürzten Strukturen ermöglichen. Von daher wird in erster Linie symptomatisch mit weitem Schuhwerk, antiphlogistischer Medikation und Fußgymnastik mit Adduktion der Großzehen behandelt.

Abbildung 2: Halluxsan®-Schiene

Unsere Studie mit 50 Patienten, behandelt mit der Halluxsan-Schiene (Abb. 2), zeigt bei moderatem Hallux valgus mit geringer Fehlstellung sowie flexiblem Hallux valgus bei 80 Prozent der Patienten eine deutliche Beschwerdebesserung. Hierbei muss die Halluxsan-Schiene nicht kontinuier-lich getragen werden, sondern nur stundenweise, eventuell auch über Nacht. Bei der Halluxsan-Schiene handelt es sich um die einzig verfügbare Quengelschiene für den Hallux valgus. Da die Pathologie der Alteration des Gewebes mit dieser Maßnahme nicht verändert werden kann, muss zusätzlich additiv mit entsprechendem Schuhwerk und eingeschränktem Tragen von hohen Absätzen eine kontinuierliche Besserung der Situation unterstützt werden. Die Halluxsan-Schiene kann auch vorbereitend auf eine Operation zur Anwendung kommen, um somit eine bessere Ausgangslage vor der Operation zu erhalten.

Operative Behandlung

Die operative Behandlung erfolgt nach einem Algorithmus der den verschiedenen Schweregraden und Instabilitäten des Hallux valgus Rechnung trägt. Neben der Chevron-Osteotomie, welche bei moderaten Fehlstellungen sehr gute Ergebnisse aufzeigt, können durch eine weitere Modifikation, der sogenannten Scarf-Osteotomie, in einer standardisierten und erfolgsversprechenden Technik ebenfalls größere Deformitäten korrigiert werden. Eine Durchtrennung des ersten Mittelfußknochens, welche mittels Schrauben oder Drähten fixiert wird, bewirkt hierbei die Korrektur des entstandenen Hallux valgus.

Abbildung 3: laterale Mobilisierung der Kapsel und des Musculus adductor

Die minimalinvasive Technik

In jüngster Zeit hat sich ein Trend zum minimalinvasiven Vorgehen etabliert. Dieses ermöglicht nach eigenen Erfahrungen, gerade in der moderaten Halluxvalgus-Chirurgie, optimale Möglichkeiten. Über einen kleinen Zugang im intermetatarsalen Raum wird der Musculus adductor lateralseitig als auch die laterale Kapsel mobilisiert, um somit eine Translation des Köpfchens in die richtige Stellung zu ermöglichen (Abb. 3).

Abbildung 4b: sehr kleiner Hautschnitt bei minimalinvasiver Technik

Abbildung 5a+b: minimalinvasive Korrektur des Hallux valgus mittels spezieller Instrumente

Über kleine Inzisionen von nur 4 bis 5 mm (Abb. 4a+b) und spezieller dafür geeigneter Instrumente (Abb. 5a+b )können Hallux-valgus-Deformitäten minimalinvasiv und weichteilschonend korrigiert werden. Durch eine Stichinzision im Bereich des Hallux von etwa 5 mm wird mit einer speziellen Raspel die Kapsel dorsal und plantar gelöst (Abb. 5a) und überstehendes Knochenmaterial abgefräst (Abb. 5b). Unter Bildwandlerkontrolle wird ein Führungsdraht für die Osteotomie eingebracht und danach mit einer Spezialfräse die Chevronosteotomie in klassischer Weise durchgeführt (Abb. 6). Das Köpfchen wird dann mobilisiert und nach lateral unter Bildwandlerkontrolle so verschoben, dass eine optimale Überdachung des Sesambeins stattfindet und eine optimale Korrektur resultiert (Abb. 7a+b).

Danach wird temporär mit einem Spickdraht die korrigierte Stellung fixiert und dann über eine kanülierte Schraube eine stabile Fixierung der Osteotomie durchgeführt. Da es nur zu einer geringen Verletzung der Kapsel kommt, brauchen hier keine weiteren Nähte angelegt werden, sodass keine Raffung und damit postoperative Einsteifung stattfindet. Aufgrund der Verschraubung kann die Zehe sofort geführt bewegt werden.

Abbildung 5a+b: minimalinvasive Korrektur des Hallux valgus mittels spezieller Instrumente

Abbildung 6: Fräsen in minimalinvasiver Technik

Nachbehandlung

Durch die Verwendung des kleinen Zugangs zeigen die Patienten deutlich geringere postoperative Schmerzen. Das Infektionsrisiko ist auf ein Minimum reduziert. Der stationäre Aufenthalt für die Patienten ist ebenfalls verkürzt. Postoperativ wird tagsüber ein Vorfußentlastungsschuh bei Vollbelastung für vier Wochen getragen. Physiotherapie und auch selbstständige Beübung führen zu einem zunehmenden Belastungsaufbau. Joggen ist meist nach drei Monaten möglich. Im Vergleich zu den großen Eingriffen sind nach drei Monaten die Weichteile fast vollständig abgeschwollen. Unterstützend sollte die Halluxsan-Schiene in den Ruhephasen zu Hause und in der Nacht in den ersten sechs Wochen postoperativ angelegt werden.

 

Abbildung 7a: Röntgenaufnahmen von Hallux valgus vor der Operation

Abbildung 7b: Röntgenaufnahmen von Hallux valgus nach der minimalinvasiven Korrektur

Fazit

Die minimalinvasive Technik bedarf einer ausgiebigen Auseinandersetzung und entsprechender Kurse. Die Zukunft bei moderatem Hallux valgus wird sicherlich – ähnlich wie in vielen anderen orthopädischen Bereichen – die minimalinvasive Operation sein. Ob eine minimalinvasive Technik individuell durchführbar ist, sollte durch einen erfahrenen Spezialisten beurteilt und in ntsprechenden Zentren mit der hierfür nötigen Erfahrung durchgeführt werden.

von Prof. Dr. Hajo Thermann

aus ORTHOpress 2/2015

 

 

Weitere Informationen:

Prof. Dr. med Hajo Thermann
HKF – Zentrum für Hüft-, Knie und Fußchirurgie, Sporttraumatologie
ATOS Klinik Heidelberg
Bismarckstr. 9–15
69115 Heidelberg
Tel.: 06221 / 98 31 90

www.hkf-ortho.de