Moderne Chirurgie des Hallux valgus

Heute wird meist gelenkerhaltend operiert

Viele Patienten fürchteten früher den Gang zum Chirurgen, da sie nur Negatives von der Fußchirurgie gehört hatten. Fußoperationen seien schmerzhaft und in ihrem Resultat oft nicht befriedigend. Daraus ergab sich häufig der Rat, die OP so lange wie nur irgend möglich hinauszuschieben. Die Patienten kamen häufig erst dann zum Chirurgen, wenn eine massive Fehlstellung bestand und keine komplette Korrektur mehr erreicht werden konnte. 

Oft wurde die sog. „Resektionsarthroplastik“ nach Keller-Brandes durchgeführt, bei der das Großzehengrundgelenk zwar in seiner Fehlstellung  korrigiert werden konnte, dies jedoch auf Kosten einer regelrechten Gelenkfunktion. Das Gelenk wurde letztendlich durch die Operation zerstört, indem das Grundglied der Großzehe zu ca. einem Drittel gekürzt wurde. Damit verlor die Großzehe oft ihre wichtige Funktion der Lastaufnahme beim Gehen, so dass es häufig zu erheblichen Überlastungsbeschwerden im Mittelfußbereich der benachbarten Zehen kam. Unter funktionellen Aspekten kommt diese herkömmliche OP-Technik einer „ funktionellen Amputation der Großzehe“ gleich und sollte heute nur noch in Ausnahmefällen Anwendung finden, insbesondere auch, weil eine zunehmende Zahl von immer jüngeren Menschen unter Fußproblemen leidet. Der Großzehenballen oder auch „Hallux valgus“ spielt zahlenmäßig dabei eine große Rolle. Orthopress sprach in Seligenstadt mit Dr. Eckhard Brüning, Facharzt für Chirurgie und Unfallchirurgie und Belegarzt der EMMA Klinik.

Herr Dr. Brüning, wie stellt sich das Problem für die Patienten dar?

Rein äußerlich fällt zunächst auf, dass bei den Betroffenen meist mehr oder weniger auffällige Beulen an den Schuhen bestehen. Diese werden durch das hervorstehende Großzehengrundgelenk verursacht. Dabei handelt es sich jedoch nicht um einen „nachträglich gewachsenen“ Knochensporn, der störend hervorsteht, sondern um das Ergebnis einer Fehlstellung im Großzehengrundgelenk und des gesamten ersten Fußstrahles (also der Einheit von Mittelfußknochen und Großzehe). 

Die Patienten leiden häufig unter Schmerzen, teils direkt über dem Ballen, teilweise auch unter der Fußsohle des gesamten Vorfußes wegen der in der Regel bestehenden Fehlbelastung. Auch findet sich oft eine schmerzhafte Hornhautschwiele unter den Köpfchen der Mittelfußknochen (ebenfalls aufgrund der Fehlbelastung). Das Tragen normaler Schuhe ist in vielen Fällen nur noch unter Schmerzen möglich, schicke Damenschuhe mit erhöhtem Absatz kennen viele Betroffene nur noch aus den Schaufenstern der Schuhgeschäfte.

Häufig entzündet sich der Großzehenballen oder es entwickelt sich ein entzündlicher Schleimbeutel. In fortgeschrittenen Stadien beobachtet man u.U. auch ein völlig gestörtes Gangbild wegen der erheblichen Schmerzhaftigkeit.

Was genau ist ein Großzehenballen oder ein „Hallux valgus“?

Es handelt sich um eine komplexe Fehlstellung der Großzehe bzw. des ersten Strahls des Fußes. Es besteht eine mehr oder weniger große Aufspreizung zwischen erstem und zweiten Mittelfußknochen. Die Großzehe ist in ihrem Grundgelenk in Richtung zur zweiten Zehe abgewinkelt, wobei in ausgeprägten Fällen die Großzehe über oder unter die zweite Zehe zu liegen kommt. Zusätzlich beobachtet man eine Drehfehlstellung der Großzehe.

Was sind die Ursachen eines Hallux valgus?

Eine meist angeborene Bindegewebsschwäche spielt sicher eine besondere Rolle, die sich in der Regel bereits im gleichzeitig bestehenden Spreizfuß äußert. Dabei spreizen sich die Mittelfußknochen auf. Der erste tritt nach innen, es resultiert ein Ungleichgewicht der Kräfte der an der Großzehe ansetzenden Muskeln und Sehnen und die Großzehe weicht allmählich nach außen in Richtung zweiter Zehe aus. Auch zu enges Schuhwerk (vor allem bei Frauen) in Kombination mit hohen Absätzen spielt sicher eine entscheidende Rolle. Dabei ist interessant zu wissen, dass der Hallux valgus bei vielen barfuß gehenden „Naturvölkern“ nicht vorkommt. Auch eine sog. Hypermobilität des ersten Fußstrahles im angrenzenden Gelenk zur Fußwurzel spielt eine Rolle.  

Wann muss man einen Hallux valgus operieren? 

Prinzipiell sollte nur operiert werden, wenn Beschwerden vorliegen. Eine Operation aus rein kosmetischen oder optischen Gründen ist nicht vertretbar. Schon unter dem Aspekt, dass es bei jeder Operation zu Komplikationen kommen kann, ist eine solche kosmetische Indikation abzulehnen. Außerdem können nach der Operation Beschwerden auftreten, die vorher nicht bestanden. 

Eine operative Korrektur des Hallux valgus sollte durchgeführt werden bei Schmerzen (mit oder ohne Schuhe), bei zunehmender Fehlstellung, bei zusätzlich bestehenden anderen Fußanomalien wie z.B. Hammerzehen oder überschießender Verhornung an der Fußsohle unter dem zweiten Mittelfußköpfchen. Auch bei Passproblemen mit dem Schuhwerk in Verbindung mit Schmerzen sollte operiert werden. 

Was passiert bei der Operation?

Die modernen Operationsverfahren beinhalten normalerweise zwei Operationsschritte. Zum einen erfolgt ein sogenannter Weichteileingriff, bei dem die kontrakten (verkürzten) Weichteile (Sehnen und Gelenkkapsel) auf der Außenseite (also zur zweiten Zehe hin) gelöst werden, so dass die Großzehe zunächst wieder korrekt in ihrem Grundgelenk ausgerichtet werden kann. Der zweite Schritt betrifft die Korrektur der in unterschiedlichem Ausmaß bestehenden knöchernen Fehlstellung des ersten Fußstrahles. Dazu wird in der Regel der Mittelfußknochen mit einer motorgetriebenen Miniatursäge zunächst durchtrennt. Es werden nun die Teilstücke des Mittelfußknochens gegeneinander verschoben, dass eine komplette Korrektur der vorbestehenden Fehlstellung resultiert. Die so korrigierte Fehlstellung wird dann mit Drähten oder Miniaturschrauben fixiert, wobei diese Metallimplantate in vielen Fällen nicht entfernt werden müssen. Die verschiedenen OP-Verfahren unterscheiden sich dabei dadurch, dass sie die jeweils bestehende Besonderheit der vorliegenden Deformität berücksichtigt. 

Es werden also nicht mehr wie früher nur ein oder zwei Verfahren auf die unterschiedlichsten Formen des Hallux valgus angewendet. 

Wie geht es weiter?

Bei den meisten OP-Verfahren können die Patienten direkt nach dem Eingriff mit einem speziellen Schuh (sog. Verbandsschuh oder Vorfußentlastungsschuh) unter voller Belastung des operierten Fußes mobilisiert werden, was auch im Hinblick zur Thrombosevermeidung sinnvoll ist. Unterarmgehstützen werden nur zur Unterstützung für einige Tage benutzt. Noch vor Entfernen der Wundfäden wird mit der krankengymnastischen Mobilisierung des Großzehengrundgelenkes begonnen, wobei außerdem eine Behandlung mit der sog. Lymphdrainage verordnet wird, um die nachoperative Schwellung des Fußes zu beseitigen. Nach ca. drei bis vier Wochen können die Patienten auf einen Sportschuh und nach ca. sechs Wochen auf einen normalen Halbschuh umsteigen. Bis der Fuß wieder völlig hergestellt ist, also auch wieder sportliche Aktivitäten aufgenommen werden können, dauert es allerdings bis zu drei Monate. 

Was ist das Besondere an den neuen Operationsverfahren?

Heute wird im Gegensatz zu früher (außer bei zusätzlich bestehender hochgradiger Verschleißerkrankung des Gelenkes) gelenkerhaltend operiert. Dabei kommen je nach Schweregrad und Besonderheit der vorliegenden Fehlstellung jeweils verschiedene OP-Techniken zum Einsatz, die jedoch alle das gemeinsame Ziel haben, einen funktionell möglichst wieder voll belastbaren Fuß zu bekommen. Das heißt verlorengegangene Funktion wird wiederhergestellt, die Großzehe ist wieder in der Lage, die volle Last beim Gehen aufzunehmen. Außerdem hatte die Fußchirurgie früher auch gerade wegen der bei den herkömmlichen OP-Verfahren oft aufgetretenen Schmerzen nach den Operationen einen äußerst schlechten Ruf. Dies hat sich heutzutage jedoch deutlich gewandelt. Die Eingriffe werden heute in einer Kombination aus einer Allgemeinnarkose mit einer zusätzlichen Regionalanästhesie (örtliche Betäubung) des Fußes durchgeführt. Dies hat den wesentlichen Vorteil, dass die Patienten beim Aufwachen aus der Narkose keinerlei Schmerzen verspüren und diese Schmerzfreiheit auch noch für mehrere Stunden (manchmal bis zum nächsten Morgen nach der Operation) anhält. Anschließend sind die Patienten mit schmerzstillenden und gleichzeitig abschwellenden Medikamenten versorgt, so dass auch die ersten Tage nach dem Eingriff in der Regel ohne größere Schmerzen verbracht werden können. 

Wie sind die Aussichten nach der OP?

Durch die Operation „verlieren“ die Patienten ihre Schmerzen. Die funktionelle Belastbarkeit ist wiedergegeben. Durch einen schmäleren und auch kosmetisch schöneren Fuß können wieder normale Schuhe bis hin zu Pumps getragen werden, dies jedoch nicht dauernd. Empfehlenswert ist eine Absatzhöhe nicht wesentlich über 3 cm, da sonst ein Wiederauftreten einer Deformität zumindest begünstigt würde. Auch sportliche Aktivitäten können häufig wieder in Angriff genommen werden. 

Herr Dr. Brüning, vielen Dank für das Gespräch!

 

ORTHOpress 4 | 2001

 

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