Schulterschmerzen im Sport und im Alltag

Immer schnellere, immer gewagtere Sportarten, sowie ein immer aktiveres Freizeitverhalten bringen auch ein höheres Verletzungsrisiko und die Gefahr von Überlastungsschäden der Schulter mit sich. In den letzten Jahren hat sich daher – und auch das ist nur folgerichtig – die Behandlung der verschiedenen Verletzungsfolgen weiterentwickelt, und das gilt nicht nur für die Knie- oder Fußchirurgie: Auch die Therapie von Schulterverletzungen ist in großen Schritten voran geeilt. Welche Möglichkeiten dem Arzt heute zur Verfügung stehen, erfuhr Orthopress in Hamburg von Dr. Carsten Lütten und Dr. Johannes Holz, die neben der Tätigkeit in ihrer Gemeinschaftspraxis Leiter der orthopädischen Belegabteilung der Park-Klinik Manhagen und Mannschaftsärzte des 1. FC St. Pauli sind. Beide führen pro Jahr rund 400 Schulteroperationen durch. 

Dr. Holz, worin bestehen die häufigsten Sportverletzungen im Bereich der Schulter? 

Neben den Schulterluxationen (der sogenannten „ausgekugelten” Schulter) finden sich oft Verletzungen des Schultereckgelenks, Rupturen (Risse) der Rotatorenmanschette und der langen Bizepssehne. Dies sind – neben den degenerativen Schultererkrankungen, wie dem Impingementsyndrom (Schulterdachenge) und der Tendopathia calcarea (Kalkschulter) – die häufigsten Schulterbeschwerden, mit denen Patienten in unsere Schultersprechstunde kommen. 

Herr Dr. Lütten, sollte man grundsätzlich mit allen Schulterproblemen einen Arzt aufsuchen? 

Ja, denn wichtig ist zunächst eine gründliche Untersuchung und Diagnose. Viele Patienten wissen nicht, dass auch bei einer Schulterverletzung oder bei degenerativen Veränderungen der Schulter die bis zur Behandlung verstreichende Zeit wesentlich über Heilungschancen und Funktionserhalt entscheidet. Kommt bei den degenerativen Veränderungen zunächst hauptsächlich der konservativen Therapie – wie z.B. Injektionsbehandlung, Physiotherapie oder auch die Stoßwellentherapie bei der Kalkschulter – eine große Bedeutung zu, so sind es bei den traumatischen Verletzungen eher die operativen Therapien, die zum Einsatz kommen. 

Nehmen Sie als Beispiel die Schulterluxation: Studienergebnisse belegen, dass sie, wenn sie nicht operativ versorgt wird, mit einer Wahrscheinlichkeit von etwa 85-90% erneut auftritt. Häufig liegt hier eine Verletzung des Labrums (Schulterstabilisierende Gelenklippe) vor, woraus schnell eine chronische Schulterinstabilität entstehen kann. Die Gefahr, dass aus einer zunächst behandelbaren Verletzung weitere Schäden resultieren, ist daher sehr groß. In jedem Fall muss deshalb eine Abklärung mit bildgebenden Verfahren erfolgen. Wir streben in einem solchen Fall neben der obligaten Röntgendiagnostik eine Kontrastmittel gestützte sogenannte Arthro-Kernspintomographie oder Arthro-CT der Schulter an, um das Ausmaß der Beschädigung genau erkennen zu können. 

Herr Dr. Holz, wenn die Gelenklippe verletzt ist, liegt eine Schulterinstabilität vor. Wie operiert man diese Verletzung? 

Wir rekonstruktieren die isolierte Gelenklippenablösung (Bankartläsion) arthroskopisch. Sind weitere Kapsel- und Bandstrukturen der Schulter mitverletzt, erweisen sich sogenannte offene Kapselplastiken als wirkungsvoller. 

Ziel bei allen Verfahrenstechniken ist die Wiederherstellung der ursprünglichen anatomischen Verhältnisse, die eine Stabilität des Schultergelenkes gewährleisten. Nachdem man beim arthroskopischen Verfahren zunächst die abgelöste Gelenklippe sowie die knöcherne Verankerung mit einem arthroskopischen Shaver „angefrischt” hat, kann man die Verletzung mit einer Naht versorgen. Dazu verwenden wir ein sogenanntes Nahtankersystem, mit welchem man das Labrum wieder refixieren kann. Mit den neuen bioresorbierbaren Materialien aus Polylactat (einem speziellen Mehrfach-Zucker) ist man darüber hinaus in der Lage, eine Refixation vorzunehmen, ohne dass später Fremdmaterialien im Körper des Patienten verbleiben. Die so erreichbare Festigkeit steht im Übrigen der einer Verankerung mit Titanankersystemen in nichts nach. Das bioresorbierbare Material dieser „Panaloc-Anker®” ist so lange stabil, wie dies für die Heilung vonnöten ist und löst sich danach innerhalb von etwa 12-18 Monaten vollständig im Körper auf. Bei den offenen Operationstechniken wird zusätzlich eine Raffung und gegebenenfalls Verstärkung der vorderen Kapselanteile durchgeführt. 

Herr Dr. Lütten, was passiert beim Riss der Rotatorenmanschette? Muss bei dieser Verletzung unbedingt operiert werden? An welchen Beschwerden erkennt man eine solche Ruptur? 

Der akute Riss einer intakten Rotatorenmanschette ist eine Abrissverletzung von Teilen, der für die Oberarmkopfführung verantwortlichen Schultermuskulatur. Beim jungen Sportler ohne Hinweis auf fortgeschrittene degenerative Veränderungen sollte in aller Regel ein Eingriff erfolgen. Die Ruptur erfolgt zumeist durch eine erhebliche Krafteinwirkung auf die Rotatorenmanschette, z.B. durch einen Sturz. Mit einer solchen Verletzung sind bereits erhebliche Funktionseinschränkungen, wie z.B. die Unfähigkeit, den Arm aktiv abzuspreizen, verbunden. Es bleibt hierbei abzuklären, welche Muskeln und Sehnen von der Verletzung betroffen sind. Je nach Grad der Beschädigung kann ein operativer Eingriff auch hier entweder arthroskopisch, oder bei schwereren Verletzungen offen stattfinden. Auch in diesen Fällen ist die kernspintomographische Untersuchung zur präoperativen Planung besonders wichtig: Der Arzt muss herausfinden, welche Teile der Rotatorenmanschette von dem Abriss betroffen sind, davon hängt es ab, wie weiter vorzugehen ist. Haben sich die Rupturenden bereits zu weit voneinander entfernt, so kann eine transarthroskopische Refixation mit dem oben beschriebenen Ankersystem nicht mehr sinnvoll vorgenommen werden. Wenn auch ein offenes Nahtverfahren nicht mehr in Betracht kommt, führen wir in jedem Fall die arthroskopische Entfernung der schmerzhaften, zur Einklemmung führenden Rupturanteile durch. Bei Patienten mit normalem Belastungsprofil oder beim Freizeitsportler übernehmen dann in der Folge kompensatorisch die erhaltenen Schultermuskeln die Aufgabe der geschädigten Rotatorenmanschettenteile. 

Dr. Holz, wie sieht die Rehabilitation nach einem operativen Schultereingriff aus? Kann der Patient sofort wieder seinem normalen Tagwerk nachgehen oder ist eine längere Schonung oder Ruhezeit vonnöten? Wann kann er in der Regel wieder Sport treiben? 

Wie bei fast allen Gelenkoperationen ist eine sofortige und umfassende frühfunktionelle Mobilisierung notwendig. Bei einer Ruhigstellung des Gelenks ist die Gefahr einer Einsteifung sehr groß, da die Gelenkkapsel einschrumpft. Dies muss unbedingt vermieden werden. Ebenso wichtig ist es aber auch, eine Fehlbelastung zu vermeiden, um nicht den Erfolg der Operation durch einen Ausriss der vernähten Strukturen zunichte zu machen. Nach sechs Wochen bevorzugter passiver Übung, bzw. aktiver Übungsbehandlung in vorgegebenen Bewegungsausmaßen, wird in aller Regel die Belastung frei gegeben. Volle Belastungsfähigkeit, auch in der jeweiligen Sportart, liegt nach zwölf Wochen vor. 

Dr. Lütten, wie lange dauert diese Phase der Mobilisierung, und wie kann eine unwillkürliche Überlastung – z.B. durch eine ungewollte Bewegung– verhindert werden? 

Unsere Patienten bleiben für ein bis drei Tagen nach der Operation in der Klinik. Der Gefahr einer Gelenkverklebung und –versteifung kann durch die unmittelbar nach der Operation durchgeführte individuelle Krankengymnastik sowie durch den Einsatz einer ARTROMOT®-Bewegungsschiene begegnet werden. Mit einer solchen „passiven” Bewegungsschiene kann der Arm ohne Zutun des Patienten innerhalb des vom Arzt vorgegebenen Bewegungsradius gefahrlos auch weiter zu Hause trainiert werden. Darüber hinaus verbessert sie die Heilung von Sehnen, Bändern und Weichteilgewebe durch die Stoffwechselanregung bei der kontrollierten Bewegung. Diese Schienen müssen direkt postoperativ, d. h. bereits in der ersten Woche nach dem Eingriff, eingesetzt werden. Die Behandlungsdauer variiert dabei zwischen etwa ein bis zwei Stunden am Tag für einen Zeitraum von normalerweise sechs Wochen. Die Schiene wird vom Arzt verordnet und von den Krankenkassen erstattet. 

Dr. Lütten, Dr. Holz, haben Sie herzlichen Dank für Ihre Ausführungen. 

 

ORTHOpress 4 | 2001

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