Rheuma und Wirbelsäule – Spondylarthritis

Unter dem Begriff Spondylarthritis (Plural: Spondylarthritiden, vielfach auch als Spondyloarthritis bezeichnet) fasst man eine Gruppe entzündlich-rheumatischer Autoimmunerkrankungen zusammen. Sie befallen vor allem die Wirbelgelenke, aber auch andere Gelenke des Körpers. In Deutschland sind schätzungsweise ein bis eineinhalb Prozent der Menschen davon betroffen. 

Gemeinsam ist allen Formen der Spondylarthritis, dass sich im Blutserum der Patienten keine Rheumafaktoren nachweisen lassen. Man spricht daher auch von seronegativen Spondylarthritiden. Anders als bei der Rheumatoiden Arthritis kommt es nicht zur Bildung sogenannter Rheumaknoten. Welche Ursachen zur Entstehung einer Spondylarthritis führen, konnte bislang noch nicht eindeutig geklärt werden. Vermutet wird, dass der Erkrankung eine genetische Vorbelastung zugrunde liegt. So lässt sich zum einen eine familiäre Häufung nachweisen, zum anderen haben Forschungen ergeben, dass bei ca. 90 Prozent aller Patienten das Gen HLA-B27 mutiert ist – ein wichtiger Biomarker für zahlreiche Autoimmun-erkrankungen. Allerdings ist es keineswegs sicher, dass die Erkrankung bei einem Fehlen dieses Biomarkers ausgeschlossen werden kann.

Die Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie listet folgende Formen der Erkrankung auf:

• Spondylitis ankylosans (Morbus Bechterew)
• Arthritis psoriatica (Psoriasis-Arthritis)
• infektreaktive Arthritiden
• intestinale Arthropathien bei Morbus Crohn, Colitis ulcerosa oder Morbus Whipple
• SAPHO-Syndrom
• juvenile Oligoarthritis Typ II

Spondylitis ankylosans (Morbus Bechterew)

Bei der Spondylitis ankylosans handelt es sich um eine chronisch-entzündliche Erkrankung, die zu einer knöchernen Einsteifung der Wirbelsäule führt, aber auch andere Organe in Mitleidenschaft ziehen kann. Zu Beginn des krankhaften Prozesses fällt es oft schwer, eine Diagnose zu stellen, da die Symptome häufig unspezifischer Natur sind und sich nicht eindeutig zuordnen lassen. Typische Anfangshinweise sind Gesäßschmerzen, die zwischen der rechten und linken Seite wechseln und mit einer Bewegungseinschränkung in der Lendenwirbelsäule einhergehen. Anders als es für nicht-entzündliche Rückenschmerzen charakteristisch ist, treten die Schmerzen im Ruhezustand auf und verringern sich bei Bewegung. Typisch ist eine morgens nach dem Aufwachen auftretende, länger andauernde schmerzhafte Steifigkeit. Begleitende Symptome, die für die Diagnose relevant sein können, sind asymmetrische Entzündungen einzelner Gelenke, Schmerzen in der Ferse oder über dem Brustbein oder eine Entzündung der Regenbogenhaut im Auge (Iritis).

Ein standardisierter Kriterienkatalog, um die Krankheit zu erfassen, ist der 1994 eingeführte Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index (BASDAI). Darin wird das Ausmaß von Müdigkeit, Schmerzen und Morgensteifigkeit mithilfe eines Fragebogens ermittelt, auf dem der Patient auf einer Skala zwischen 0 und 10 den Grad seiner Beschwerden angeben kann. Nach dem gleichen Prinzip funktioniert der Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index (BASFI). Damit lässt sich überprüfen, in welchem Maße die Patienten in der Ausübung ihrer Alltagsverrichtungen eingeschränkt sind. Um die krankhaften Veränderungen an den Gelenken zu erfassen, die als Folge des Morbus Bechterew auftreten, werden bildgebende Verfahren eingesetzt. Neben dem Röntgen spielt inzwischen auch die Magnetresonanztomografie eine wichtige Rolle, mit der sich deutlich aussagekräftigere Bilder erzeugen lassen.

Wichtig ist eine rechtzeitige Behandlung

Trotz verbesserter diagnostischer Methoden dauert es häufig immer noch mehrere Jahre, bis ein Morbus Bechterew erkannt wird. So geht in vielen Fällen wichtige Zeit verloren, um wirksam gegen die Erkrankung vorzugehen. Dabei hat der Patient selbst viele Möglichkeiten, um die krankhaften Prozesse positiv zu beeinflussen. In Patientenschulungen kann er erfahren, wie dies geschehen kann. Eine Betreuung durch einen Rheumatologen ist zwar wünschenswert, aufgrund des zu geringen Angebots an entsprechend qualifizierten Ärzten aber nicht immer möglich. Das A und O der Behandlung sind regelmäßige krankengymnastische Übungen, die am besten morgens oder abends durchgeführt werden sollten. Eine sinnvolle Ergänzung können wärme- und kältetherapeutische Maßnahmen sein. Auch dem radioaktiven Edelgas Radon wird eine positive Wirkung zugesprochen. Um gegen die akuten schmerzhaften Entzündungsprozesse vorzugehen, ist in der Regel eine medikamentöse Behandlung notwendig, etwa mit nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR), welche die entzündlichen Prozesse hemmen. Noch stärker entzündungshemmend wirken Glukocorticoide. Diese sollten wegen ihrer deutlich stärkeren Nebenwirkungen aber nur im äußersten Notfall eingesetzt werden. Seit einigen Jahren gibt es Medikamente, die das entzündungsfördernde Zytokin TNF-alpha blockieren. Sinnvoll ist ihr Einsatz vor allem im Anfangsstadium der Erkrankung. Da TNF-alpha eine wichtige Rolle für das Immunsystem spielt, ist seine Blockade jedoch mit dem erhöhten Risiko verbunden, an einer gefährlichen Infektion zu erkranken.

Bechterew-Patienten sollten im Alltag auf eine aufrechte Körperhaltung achten und sich ausreichend bewegen. Wichtig ist, dass der Arbeitsplatz ergonomischen Ansprüchen genügt. Wer viel sitzt, sollte dafür sorgen, dass er sein Becken nicht nach hinten kippt und dadurch einen krummen Rücken bekommt. Wenn Sie sich zum Thema Spondylitis ankylosans informieren und Rat einholen möchten, können Sie dies bei der Deutschen Gesellschaft Morbus Bechterew e. V. tun.

Psoriasis-Arthritis

Menschen mit Schuppenflechte (Psoriasis) leiden zuweilen unter einer Beteiligung ihrer Knochen und Gelenke. Man spricht in solchen Fällen von einer Psoriasis-Arthritis. Bei etwa einem Viertel dieser Patienten wiederum ist auch die Wirbelsäule betroffen. Der entsprechende Fachbegriff dafür lautet Psoriasis-Spondarthritis. Dabei kann es zu einer Entzündung der Wirbelkörper, der kleinen Wirbelgelenke oder häufig auch der Iliosakralgelenke (Kreuz-Darmbein-Gelenke) kommen. Eine Wirbelsäulenbeteiligung geht oftmals mit einem Befall stammnaher Gelenke wie Hüft- und Schultergelenk einher. So kommt es vermehrt zu einer Arthritis der Gelenke zwischen Brust- und Schlüsselbein oder zwischen Brustbein und Rippen. Die Schmerzen im Brustbereich werden bei tiefem Einatmen stärker, sodass sich die Betroffenen oft dazu gezwungen fühlen, sehr flach zu atmen. Da die Beschwerden häufig wie feine Nadelstiche empfunden werden, werden sie in zahlreichen Fällen mit einer Rippenfell- oder Herzbeutelentzündung verwechselt. Häufig sind bei einer Psoriasis-Spondarthritis zusätzlich auch Sehnen und Sehnenansätze beteiligt. Sehnenansatzentzündungen (Enthesiopathien) treten beispielsweise an der Achillessehne auf oder führen zu Fersenschmerzen. Anders als bei anderen seronegativen Spondarthritiden entwickelt sich eine Psoriasis-Spondarthritis häufig erst nach dem 40. Lebensjahr.

Sowohl eine Psoriasis-Arthritis als auch eine Psoriasis-Spondarthritis werden heutzutage als schwerwiegende Krankheitsbilder eingestuft. Ohne eine geeignete Therapie führen sie zu gravierenden gesundheitlichen Beeinträchtigungen. So entwickelt sich immerhin bei mehr als der Hälfte aller Patienten mit einer Psoriasis-Arthritis eine deformierende Arthritis. Bei etwa einem Drittel von ihnen werden fünf und mehr Gelenke in Mitleidenschaft gezogen, während es bei ungefähr einem Fünftel zu einer chronischen Beeinträchtigung kommt.

Unbehandelt kann es zu schweren Beeinträchtigungen kommen

Die Diagnose ist gerade im Anfangsstadium nicht immer einfach. Hauptsymptom der Erkrankung ist eine Schuppenflechte an der Haut, die in Verbindung mit Gelenkschmerzen vom entzündlichen Typ auftritt, welche sich bei Bewegung bessern. Laboruntersuchungen liefern Hinweise auf eine erhöhte Blutsenkungsgeschwindigkeit oder eine Erhöhung des c-reaktiven Proteins (CRP). Allerdings kann es auch vorkommen, dass überhaupt keine Entzündungszeichen vorliegen.

Bei der Behandlung müssen die Symptome an der Haut und an den Gelenken gleichermaßen im Blickfeld stehen. Das therapeutische Spektrum umfasst den Einsatz von Medikamenten – z. B. NSAR oder langwirkende Antirheumatika wie Methothrexat oder Etanercept –, Krankengymnastik, physiotherapeutische Maßnahmen oder auch physikalische Therapieformen wie Wärme- und Kältetherapie. In manchen Fällen kann eine lokale Infiltrationstherapie oder eine Radiosynoviorthese, bei der die Gelenkinnenhaut durch Injektion einer kurz wirkenden radioaktiven Substanz verödet wird, hilfreich sein. Je früher die Erkrankung erkannt und behandelt wird, desto besser ist es möglich, schwerwiegende Folgen zu vermeiden.

SAPHO-Syndrom

Das Wort SAPHO setzt sich aus den Anfangsbuchstaben der Krankheitsbilder Synovitis (Gelenkschleimhautenzündung), Akne, Pustulosis (akneartige Pusteln), Hyperostose (Knochenwucherung) und Osteitis (Knochenentzündung) zusammen. Die einzelnen Symp-tome sind beim jeweiligen Patienten unterschiedlich stark ausgeprägt. In der Regel kommen weitere Beschwerden wie Abgeschlagenheit, Schmerzen und Verdauungsprobleme hinzu. Die Symp-tome auf der Haut sind häufig deutlich sichtbar. Während Laborbefunde als eher wenig aussagekräftig gelten, stützt sich die Diagnostik vor allem auf Skelettszintigrafie und MRT. Da die Ursachen bislang nicht geklärt werden konnten, ist lediglich eine Therapie der einzelnen Symptome möglich. Die Behandlung ähnelt in vielerlei Hinsicht derjenigen anderer rheumatisch-entzündlicher Erkrankungen.

Spondylarthritis als Folge von Darmerkrankungen

Von einer infektreaktiven Arthritis spricht man dann, wenn eine entzündliche Gelenkerkrankung in der Folge einer Infektion meist bakterieller Art entsteht. In der Regel entsteht die Krankheit zwei bis drei Wochen nach der Infektion. Am häufigsten geschieht dies nach Infekten im Darm (postenteritische Arthritiden) und im Urogenitaltrakt. Zu den häufigsten Erregern bei Darmbeteiligung gehören Yersinien, Salmonellen und Campylobacter. Ist der Urogenitaltrakt betroffen, sind es vor allem Chlamydien, aber auch Mykoplasmen und Ureaplasmen. Die rheumatischen Beschwerden treten frühestens eine Woche nach der ursprünglichen Erkrankung auf. Meistens wird der untere Bereich des Körpers, insbesondere das Kniegelenk, manchmal auch die Wirbelsäule erfasst. Eine Behandlung mit Antibiotika gilt als aussichtsreichste Methode, um die Krankheit zu therapieren.

Auch bei den enteropathischen Arthritiden ist der Darm beteiligt. Typischerweise geschieht dies bei Morbus Crohn und Colitis ulcerosa. Anders als bei den postenteritischen Arthritiden treten die Symptome gleichzeitig am Darm und an den Gelenken bzw. der Wirbelsäule auf. Schätzungsweise zwei bis sieben Prozent der Fälle von Morbus Crohn gehen mit einer Beteiligung des Stammskeletts einher.

Oligoarthritis Typ II

Von der Oligoarthritis Typ II sind vor allem Jungen ab dem Schulkindalter betroffen. In den meisten Fällen kommt es zu asymmetrischen Gelenkentzündungen, oft an ein oder zwei großen Gelenken an den Beinen – Hüft-, Knie- oder Sprunggelenken. Häufig treten Schmerzen im Bereich von Sehnenansätzen auf, insbesondere an der Achillessehne, aber auch an Knie, Beckenkamm, Schulterblatt oder Ellenbogen. Im weiteren Verlauf der Erkrankung können auch die Kreuz-Darmbein-Fugen oder die Wirbelsäule in Mitleidenschaft gezogen werden. Die Patienten klagen vermehrt über tiefsitzende Kreuzschmerzen, hauptsächlich nach längerem Sitzen oder Liegen. Insgesamt wird der Verlauf dieser Erkrankung als relativ günstig eingeschätzt. In ganz seltenen Fällen geht sie in einen Morbus Bechterew über.

von Klaus Bingler 

aus ORTHOpress 3/17