Die Rheumatoide Arthritis

Bei der Rheumatoiden Arthritis (frühere Bezeichnung chronische Polyarthritis) handelt es sich um eine chronisch entzündliche Erkrankung, die überwiegend Gelenke, aber auch Organe und das periphere Nervensystem mit in den Entzündungsprozess einbeziehen kann. Der Verlauf der Erkrankung ist durch ein stetiges Fortschreiten gekennzeichnet. Die Untersuchungen zur Rheumatoiden Arthritis gehen heute von der Tatsache aus, dass es sich um eine Fehlsteuerung des Immunsystems handelt, wobei die eigentliche Ursache unbekannt ist. Allerdings wurde in den letzten Jahren der Entzündungsprozess weitgehend aufgeklärt, so dass sich die gewonnenen Erkenntnisse zunehmend zur Entwicklung neuer Therapieansätze nutzen lassen.

Man schätzt, dass etwa ein Prozent der Bevölkerung in der Bundesrepublik von der Rheumatoiden Arthritis betroffen sind. Das würde bedeuten, dass etwa rund 800.000 Menschen an dieser Erkrankung leiden. Jedes Jahr erkranken etwa 2000 Patienten in der Bundesrepublik neu. Frauen sind etwa dreimal häufiger betroffen als Männer. Eine Häufigkeit der Erkrankung tritt meist zwischen dem 35. und 45. Lebensjahr auf. Etwa fünf Prozent der Betroffenen sind Kinder und Jugendliche bis zum 16. Lebensjahr. Die Erkrankung wird entsprechend dem Alter als juvenile Rheumatoide Arthritis bezeichnet.

Prinzipiell kann die Rheumatoide Arthritis alle Gelenke des Körpers betreffen. Typischerweise kommt es zu einer symmetrischen Gelenkschwellung, wobei insbesondere die Fingergrund- und Mittelgelenke betroffen sind. Im weiteren Verlauf sind dann die anderen Gelenke wie Ellenbogen-, Schulter-, Knie-, Zehen- und Sprunggelenke  betroffen. Erst später kann es auch zur Entzündung der Halswirbelsäule kommen.

Im Rahmen der Entzündung entwickeln sich so genannte Rheumaknoten, die sich am häufigsten insbesondere am Unterarm in der Nähe des Ellenbogens ausbilden. Der Entzündungsprozess kann aufgrund seiner Schwere auch innere Organe wie z.B. Herz, Lunge, Auge, peripheres Nervensystem und Gefäße mit einbeziehen.

Am Anfang sind jedoch noch keine Gelenkbeschwerden direkt sichtbar und tastbar. Erst später kommt es zur typischen Druckempfindlichkeit und Schwellung der Gelenke. Charakteristisch ist, dass dabei die Fingergrund- und Fingermittelgelenke sowie die kleinen Zehengelenke (Grund-, Mittelgelenke) betroffen sind. Im weiteren Verlauf schreitet die Erkrankung zum Körper hin fort, das heißt nun werden Hand-, Ellenbogen- und Schultergelenke im Bereich der oberen Extremität, Sprung-, Knie- und Hüftgelenke im Bereich der unteren Extremität mit einbezogen (zentripetaler Verlauf). 

Der Entzündungsprozess und die Gelenkzerstörung verlaufen in den ersten Jahren der Erkrankung besonders rasch. So können bei etwa 70 Prozent der Patienten bereits nach zwei Jahren sichtbare Röntgen-Veränderungen festgestellt werden.

Bei der Rheumatoiden Arthritis kommt es zu Beginn der Erkrankung zu einer Verdickung und Wucherung der Gelenksinnenhaut (Synovektomie). Dabei wird diese für Entzündungs- und Abwehrzellen passierbar. Die Reizungen führen zu einer vermehrten Produktion von Gelenkflüssigkeit, die sich klinisch als Gelenkerguss abzeichnet. Die in den Entzündungsprozess mit einbezogenen Zellen legen sich Plaqueartig auf die Gelenksinnenhaut und bilden ein neues aggressives und später destruierendes Gewebe aus. Dieses Gewebe überdeckt den Knorpel, wächst in den Knochen ein und zerstört den Knorpel (Pannus). Die Gelenkflächen verlieren ihre ursprüngliche Form, passen nicht mehr aufeinander und verschieben sich.

Da der Entzündungsprozess nicht nur den Gelenkknorpel, sondern auch direkt Bänder und Kapseln mit einschließt, durch die bestehende Gelenkschwellungen, die Beweglichkeit der Gelenke eingeschränkt wird und damit wiederum die Muskulatur abnimmt (Atrophie), sind Instabilität und Fehlstellung die Folge. Die Führung von Sehnen bewirkt dabei eine Abweichung. Im Bereich der Finger kommt es zur typischen Ulnardeviation oder zur Knopfloch- und Schwanenhalsdeformität. Als Ankylose bezeichnet man den Vorgang, demzufolge die Knochenenden zusammenwachsen, die direkten Knochenkontakt bekommen, wenn der Gelenkknorpel aufgebraucht ist.

Bewährt hat sich eine Einteilung nach Stadien gemäß dem Funktionsstatus. Dabei kann durch eine konsequente Behandlung  der Fortlauf der Erkrankung verhindert werden, und durch eine entsprechende Therapie ist eine Verbesserung im Funktionsstatus möglich:

Stadium 1   ­
Die Aktivitäten des täglichen Lebens (Beruf, Freizeit, Selbstversorgung) sind uneingeschränkt durchführbar.

Stadium 2
Selbstversorgung (An- und Auskleiden, Essen, Körperpflege und Toilettenbenut-zung) und berufliche Aktivitäten sind uneingeschränkt, Freizeitaktivitäten sind nur eingeschränkt durchführbar.

Stadium 3  
Berufliche sowie Freizeitaktivitäten sind eingeschränkt, die Selbstversorgung ist noch vollständig möglich.

Stadium 4  
Alle Aktivitäten sind eingeschränkt.

Die Diagnose Rheumatoide Arthritis wird anhand von klinischen Symptomen, den geschilderten Allgemeinsymptomen und dem Gelenkstatus mit symmetrischer Schwellung von Gelenken ge-stellt. Dabei ist die Unterscheidung zur Arthrose wichtig. Bei der Arthrose zeigt sich ein typischer Anlaufschmerz, das heißt, nach kurzer Bewegung verbessert sich die Gelenkfunktion und die Be-weglichkeit. Nach längerer Belastung nehmen die Beschwerden zu und nach Ruhe ab. Insbesondere besteht eine nächtliche Beschwerdefreiheit. Es treten überwiegend Schmerzen an einzelnen Gelenken, wie z.B. am Knie- oder Hüftgelenk bzw. an den Fingerendgelenke auf und deuten so auf die Arthrose hin. 

Die Behandlung der Rheumatoiden Arthritis

Eine kausale Behandlung, d.h. eine an den Ursachen ansetzende Therapie der Rheumatoiden Arthritis gibt es nicht. Derzeitig lässt sich die Erkrankung mit verschiedenen Medikamenten be-handeln, die alle das Ziel haben die Krankheitsaktivität zu bremsen, Schmerzen und Beschwerden zu lindern, die Funktion zu erhalten und eine fortschreitende Gelenkzerstörung zu verlangsamen. Zusätzlich hat die physikalische Therapie mit Krankengymnastik und Ergotherapie das Ziel, die Gelenkfunktion lange zu erhalten. Unter den chirurgischen Maßnahmen ist die Entfernung der Gelenksinnenhaut oder ein Gelenkersatz meist dann notwendig, wenn die medikamentöse Therapie nicht mehr ausreicht bzw. die Gelenkszerstörung eingetreten ist. 

Medikamente und Therapie

Die Auswahl der Medikation orientiert sich heute an der Aktivität der Rheumatoiden Arthritis. Diese ergibt sich aus der visuellen Analogschmerzskala des Patienten, dem Gelenkstatus druckschmerzhafter und geschwollener Gelenke sowie aus laborchemischen Untersuchungen.

Dabei hat die Basistherapie zum Ziel, den kausalen Entzündungsvorgang abzufangen. Bis eine solche Wirkung einsetzt, wird allerdings eine gewisse Zeit vergehen. Man muss daher auf andere zusätzliche Strategien zurückgreifen, die eine allgemeine starke Entzündungshemmung erreichen, wie dies mit Steroiden (Cortison) lokal oder intraartikulär (direkte Gabe in das Gelenk) möglich ist. Zusätzlich werden Medikamente verabreicht, die in den allgemeinen Entzündungsprozess eingreifen, wie dies den so genannten nichtsteroidalen Antirheumatika und COX-2 Hemmer möglich ist.

Basis-Therapeutika 

Malaria-Medikamente (Chloroquin (Resochin®), Hydroxy-Chloroquin (Quensyl®)):
werden seit über 50 Jahren bei der Rheumatoiden Arthritis eingesetzt. Diese Medikamente wirken gegen die überschießende Bindegewebe-Proliferation und werden heute überwiegend bei milden Verlaufsformen der Rheumatoiden Arthritis oder in Kombination mit Methotrexat zur Anwendung kommen.

Sulfasazalin (Azulfidine RA^®, Pleon RA®):
wurde in den 40er Jahren entwickelt. Erst in den 80er Jahren wurde es für die Behandlung der Rheumatoiden Arthritis neu entdeckt. Es wird oral verabreicht. Die Wirkung wird durch eine Magensaft-resistente Form erzielt. Die Substanz ist überwiegend für die niedrig bis mäßig aktive Rheumatoide Arthritis geeignet. Die Kombination mit Methotrexat ist effektiv, gerade auch bei höherer Entzündungsaktivität. Die Therapie wird einschleichend aufgenommen und die Wirksamkeit setzt nach sechs bis zwölf Wochen ein.

Goldpräparate:
Seit über 50 Jahren wird die Therapie mit Gold bei Rheumatoider Arthritis durchgeführt, jedoch hat die Therapie aufgrund ihrer im Vergleich zu Methotrexat höheren Nebenwirkungsrate deutlich an Bedeutung verloren. 

Methotrexat-MTX (Lantarel®):
Günstige Verhältnisse zwischen Wirkungen und Nebenwirkungen weist MTX auf, so dass die Therapie mit Methotrexat heute als so genannter „Goldener Standard“ gelten darf. Methotrexat wirkt auf die Folsäure mittels Hemmung eines bestimmten Enzyms der Dehydrofolatreduktase. Auch andere Folsäureabhängige Enzyme werden gehemmt, wie auch die Bildung von so genannten entzündungsfördernden Botenstoffen (Zytokinen) wie Interleukin 1 gehemmt wird. Die Verfügbarkeit der Substanz ist bei Gabe als Spritze deutlich besser als bei Tablettengabe. Sie wird in verschiedenen Schritten im Körper verstoffwechselt (Gabe einmal wöchentlich).

Leflunomid (Arava®):
Spezifische Hemmung des Stoffwechsels der T-Lymphozyten, die für die Proliferation und Entzündungsreaktion bei der Rheumatoiden Arthritis verantwortlich sind. Unter der Therapie ist eine regelmäßige Kontrolle der Leberenzyme notwendig, und es empfiehlt sich eine regelmäßige Kontrolle des Blutdrucks.

Azathioprin (AZA)(Imurek®):
AZA wird rasch im Körper in ein „falsches Endprodukt“ umgewandelt, das für den Aufbau der Erbinformationen DNS und RNS notwendig ist. Es werden dadurch überwiegend aktivierte T-Lymphozyten in ihrer Aktivität und in ihrer Immunreaktion gehemmt. Unter der Therapie ist eine engmaschige Kontrolle von Blutbild, Leberwerten und der Befindlichkeit erforderlich. Die gleichzeitige Gabe von Gichtmitteln sollte unter keinen Umständen erfolgen.

Cyclosporin A (Sandimmun optoral®):
hemmt spezifisch die Bildung von Zytokinen, die von aktivierten T-Lymphozyten abgegeben werden. Auch in Kombination mit Methotrexat wirkt es bei hochentzündlichen Formen gut. Unter der Therapie ist eine regelmäßige Kontrolle des Blutbilds und speziell auch des Blutdrucks notwendig.

Cyclophosphamid (Endoxan®):
wird überwiegend bei schweren Velaufsformen mit Gefäßentzündung eingesetzt. Hemmt die Quervernetzung der Erbinformationen der DNS. Es wirkt gleichermaßen auf T- und B-Lymphozyten. Damit wird sowohl die zelluläre als auch die humorale Immunreaktion wesentlich beeinflusst. Es sind engmaschige Kontrollen (mindestens 1x/Woche) unter der Therapie notwendig.

Kombinationsbasis­therapien:
Die oben aufgeführten Medikamente können alleine oder in Kombination verabreicht werden. Dabei werden zunehmend Studienkonzepte für solche Kombinationsbasistherapien durchgeführt. Unter einer Basistherapie sind regelmäßige klinische und laborchemische Kontrollen notwendig, damit Nebenwirkungen bei der Therapie frühzeitig erfasst werden und entsprechend auf sie reagiert werden kann.

Steroide

Die Steroidtherapie ist aufgrund ihrer vielfältigen Wirkung in Bezug auf die Entzündung ein wesentlicher Bestandteil der Therapie: Sie wirkt auf das Immunsystem, den Entzündungsprozess, hemmend auf die Gelenkszerstörungen und die übermäßige Gewebe-Neubildung. Häufig wird eine entsprechende Therapie wegen ungenügender Aufklärung des Patienten abgelehnt. Die Furcht vor Nebenwirkungen besteht. Dabei treten solche erst nach lang andauernder Therapie und einer Dosierung wesentlich über 7,5 mg Prednisolon auf. Es sind überwiegend Störungen des Zuckerstoffwechsels, des Blutdrucks und die Osteoporose, die Angst auslösen. Dabei lassen sich auch gerade unter einer Steroidtherapie durch eine ausreichende Zufuhr von Calcium (z.B. Calciumzufuhr über Mineralwasser), die wieder möglich gewordene Bewegung und auch teilweise, wenn nötig, durch neuere Osteoporose-Medikamente eine solche Nebenwirkung frühzeitig umgehen bzw. abmildern.

Nichtsteroidale Antirheumatika und COX 2 Hemmer

Früher bestand die einzige Therapiemöglichkeit bei der Rheumatoiden Arthritis in einer Entzündungshemmung durch Steroide. Bei weiterer Aufklärung der Entzündungsvorgänge im Körper wurden Medikamente entwickelt, die den Effekt der Entzündungshemmung besitzen, jedoch nicht die spezifischen Steroidwirkungen – es wurden die so genannten nichtsteroidalen Antirheumatika entwickelt. Die bekanntesten Vertreter dieser Substanzklasse sind Diclofenac und Ibuprofen und viele andere (sog. NSAR). Die Medikamente wirken stark entzündungshemmend und schmerzstillend. Aufgrund ihrer besonderen Wirkungsweise sind Magengeschwüre unter der entsprechenden Therapie häufig .

Erst durch eine weitere Aufklärung des Entzündungsprozesses konnte festgestellt werden, dass sich im Körper in bestimmten Phasen der Entzündung ein zusätzlicher Weg in der Entzündung öffnet (Induktion der COX2-System). So wirken die konventionellen Antirheumatika sowohl auf körpereigene, ständig notwendige Prozesse, die über das so genannte COX-1 System mit Unterklassen vermittelt werden. Die neuen spezifischen COX 2-Inhibitoren (z.B. Celecoxib, Celebrex) wirken nur noch auf diesem zusätzlichen Weg in Phasen der Entzündung. Damit ist auch ableitbar, dass diese Medikamente nicht auf andere Organsysteme wie Magen oder Niere Einfluss nehmen. Die Wirkung der Entzündungshemmung und Schmerzlinderung entspricht der der unspezifischen Hemmung im Sinne der NSAR.

Biologische Basistherapien

Der Entzündungsprozess im Gelenk wurde in den letzten Jahren wesentlich aufgeklärt. Die Hauptaufmerksamkeit lag dabei auf den so genannten Botenstoffen oder Zytokinen. Man hat herausgefunden, dass bestimmte Botenstoffe wie TNF-alpha im Entzündungsprozess eine besondere Rolle spielen. Diese Botenstoffe spielen nicht nur bei der Entzündung, in der Abwehr und im Immunprozess eine entscheidende Rolle, sondern auch in körpereigenen Vorgängen in normalen Verhältnissen außerhalb der Entzündungsprozesse der Rheumatoiden Arthritis (Abwehr vor Infekten). Es wurden neue Gegenspieler und Hemmstoffe gegen diese Botenstoffe entwickelt, die heute überwiegend nach Versagen konventioneller Basistherapien eingesetzt werden.

Infiximab (Remicade®):

ist ein Hemmstoff gegen TNF-alpha. Der Antikörper wird als Infusion verabreicht und wirkt sowohl gegen zellgebundenes als auch freies (lösliches) TNF-alpha. Die Verträglichkeit der Therapie ist gut, jedoch sind besondere Vorsichtsmaßnahmen insbesondere bei vorbestehender und durchgemachter Tuberkulose-Infektion notwendig. Damit keine Antikörper gegen Teile des Wirkstoffes gebildet werden, ist eine Kombination mit Methotrexat notwendig und empfohlen.

Etanercept (Enbrel®):

ist ein rein menschlicher Antikörper gegen TNF Alpha und wirkt gegen das lösliche TNF-alpha. Das zellgebundene TNF-alpha wird dabei nicht betroffen. Die Verträglichkeit ist gut und es erfolgt eine Applikation 2x wöchentlich als subcutane Gabe (Injektion wie beim Diabetes). Eine zusätzliche Gabe von Methotrexat kann zur weiteren Steigerung der Effektivität durchgeführt werden.

Krankengymnastik

Die Krankengymnastik sollte zunächst unter gezielter Anleitung stattfinden, um später vom Patienten selbstständig ausgeführt werden zu können. Sie soll Funktionseinbußen vermeiden bzw. eine Korrektur von ungünstigen Gelenksstellungen erzielen, eine bestmögliche Gelenkbeweglichkeit erreichen und die Muskulatur um die Gelenke aufbauen. Neben der Mobilisation spielt die Muskelkräftigung eine entscheidende Rolle.

ORTHOpress 4 | 2001

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