Herzschmerzen – nicht nur bei Liebeskummer …

Herzschmerzen sind uns sicherlich durch die unterschiedlichsten Situationen bekannt. Jedoch führen nicht nur Liebeskummer & Co. zu Beschwerden. Es gibt zahlreiche Herzerkrankungen, denen eine körperliche Ursache zu Grunde liegt. Hier sei vor allem die Herzkranzgefäßerkrankung, sprich: koronare Herzkrankheit (KHK) erwähnt, die in den westlichen Industrieländern immer noch zu den häufigsten Todesursachen zählt.

Immerhin 20% der Männer unter 65 Jahren und 30% der über 65-Jährigen leiden an einer KHK. Frauen vor den Wechseljahren sind deutlich weniger betroffen, jedoch gleichen sich die Zahlen mit zunehmendem Alter an. Erste Zeichen sind bei mehr als 50% ein Myokardinfarkt, leider aber auch der plötzliche Herztod ohne vorherige Warnsymptome. Typische Warnsymptome wie etwa die Angina pectoris (Brustkorbenge) hat nur jeder zweite Patient.

Die Folgen einer koronaren Herzkrankheit zeigen sich in einem Missverhältnis zwischen Sauerstoffbedarf und Sauerstoffangebot. Hauptursache dieser koronaren Mangelversorgung ist eine durch Gefäßwandveränderungen bedingte Verengung der Koronargefäße. Man spricht hier von Arteriosklerose. Es kommt zu Veränderungen der Gefäßinnenschicht (Intima), durch Einlagerungen von Fetten (v.a. Cholesterin), komplexen Kohlenhydraten, Blut und Blutbestandteilen (z.B. Thrombozyten), Bindegewebe und Kalziumablagerungen. Sie bilden  so genannte artherosklerotische Plaques. Auf Grund der Minderdurchblutung kommt es zu einer Mangelversorgung des Herzmuskelgewebes mit Sauerstoff und Nährstoffen. Im Normalfall kann eine erhöhte Belastungssituation von den Koronargefäßen durch die so genannte Koronarreserve ausgeglichen werden. Dies erfolgt über eine Erweiterung der Koronararterien und führt zu einer Durchblutungssteigerung um das 4- bis 5fache. Kommt es jedoch durch die oben genannten Gefäßablagerungen zu einer Schädigung des Gefäßendothels (Intima) ist eine Belastungsanpassung durch Gefäßerweiterung (Vasodilatation) nicht mehr möglich. Dadurch, dass die Koronarien bereits maximal dilatiert sind, kann die Sauerstoffversorgung des Herzmuskelgewebes nicht adäquat aufrecht erhalten werden. Jedoch kommt es erst bei einem Verschluss der Koronararterie von mehr als 70% zu dem typischen Warnsymptom, der Angina pectoris. Diese macht sich durch Schmerzen hinter dem Brustbein, mit Ausstrahlung in den linken Arm, Hals- und Kieferbereich bemerkbar. Eine Lokalisation in der rechten Körperhälfte kann auch vorkommen. Weiterhin gibt es so genannte atypische Zeichen, wie Übelkeit, Leistungseinbrüche, Atembeschwerden und allgemeines Unwohlsein. Vor allem bei Frauen treten atypische Beschwerden häufiger auf und werden schnell verkannt. Auslöser eines pectanginösen  Anfalls können körperliche und psychische Belastungen sowie Kälte sein. Es werden verschiedene Verlaufsformen, die sich nach dem Grad der Stenosierung (Verschluss) richten, unterschieden.

Chronisch stabile Angina pectoris

Die Schmerzen treten nur bei körperlicher Belastung auf und sind über Monate konstant; da die Koronarreserve eingeschränkt ist, kommt es zu einer Minderversorgung des Myokards (Herzmuskelgewebe) mit Sauerstoff. Dies lässt sich vor allem mit einem Belastungs-EKG nachweisen. Jedoch ist die Ansprechbarkeit auf Nitrate gut.

Instabile Angina pectoris

Hierunter fällt die Crescendo-Angina, die sich durch eine Zunahme von Anfallshäufigkeit, -intensität oder -dauer auszeichnet. Jede Erstangina sowie die Ruheangina, die spontan auftritt ohne vorherige Belastung, rechnet man hierzu. Auch ein erhöhter Bedarf oder eine verminderte Wirkung von Medikamenten, wie Nitraten, spricht für eine Zuordnung zur instabilen Angina pectoris. Die Rückbildung in eine stabile Angina pectoris ist möglich, aber der Übergang in einen akuten Myokardinfarkt ist mit 20% häufig.

Akuter Myokardinfarkt

Charakteristisch ist eine Plaqueruptur mit nachfolgendem, meist komplettem Gefäßverschluss. Die Folge ist eine Ischämie (Mangeldurchblutung) des gefäßversorgenden Gebietes mit Untergang von Herzmuskelanteilen bei längerem Herzkranzarterienverschluss. Nach ca. 40 Minuten liegt laut Weltgesundheitsorganisation (WHO) liegt ein Herzinfarkt vor, wenn 2 von 3 sicheren Infarktkriterien erfüllt sind:

– Länger anhaltende typische Angina pectoris (> 15–20 min)

– Typische EKG-Veränderungen

– Infarkttypische Veränderungen im Blutserum

Zur Beurteilung der KHK ist es notwendig, die jeweiligen Risikofaktoren zu kennen, um das Infarktrisiko zu beurteilen und geeignet vorbeugen zu können. Es werden grundsätzlich unbeeinflussbare und beeinflussbare Risikofaktoren unterschieden. Die beeinflussbaren Risikofaktoren werden noch in Faktoren 1. und 2. Ordnung unterteilt.

Unbeeinflussbare Risikofaktoren

• Familiäre Häufigkeit

• Alter

• Geschlecht: Bei Männern beginnt das Risiko ab dem 30. Lebensjahr, bei Frauen nach den Wechseljahren oder auch früher (bei Einnahme von hoch dosierten Östrogenpräparaten)

Beeinflussbare Risiko­faktoren 1. Ordnung

• Störungen des Lipidstoffwechsels bei erhöhtem Gesamtcholesterin und LDL-Cholesterin sowie zu niedrigem HDL-Cholesterin, denn ein um 1% höheres Serumcholesterin erhöht das KHK-Risiko um 1%

• Bluthochdruck

• Zigarettenrauchen (pro 10 Zigaretten/Tag erhöht sich die Sterblichkeit um 18% bei Männern und um 31% bei Frauen)

• Diabetes mellitus

Beeinflussbare Risiko­faktoren 2. Ordnung

• Lipoprotein(a)

• Erhöhter Fibrinogenspiegel > 300 mg/dl

• Erhöhter Homocysteinspiegel

• Bewegungsmangel

• Soziale Faktoren (soziale Isolation, hohe berufliche Anforderungen, unerwünschte lebensverändernde Ereignisse)

• Negativer Stress

Das Infarktrisiko erhöht sich um das Vierfache, wenn zwei Risikofaktoren 1. Ordnung zusammentreffen.

Diagnose einer Herzmuskeldurchblutungsstörung

Zur Diagnosesicherung sollte neben einer ausführlichen Anamnese (Vorgeschichte der Krankheit) ein EKG erstellt werden. Das Ruhe-EKG kann jedoch in 50% der Fälle unauffällig sein, denn häufig können EKG-Veränderungen nur während oder kurz nach einem Anfall nachgewiesen werden. Zum Ausschluss anderer Herzerkrankungen oder eines Infarkts ist diese Untersuchung aber unabdingbar. Bei stabiler Angina pectoris sollte ein Belastungs-EKG erfolgen, um Durchblutungsstörungen bei körperlicher Anstrengung zu erfassen. Die Untersuchung erfolgt in der Regel auf dem Fahrradergometer. Eine weitere Möglichkeit der Untersuchung bietet die Belastungsechokardiografie (Stressechokardiografie). Das Herz wird unmittelbar nach Belastung mittels Ergometer oder Pharmaka (z.B. Dobutamin) mit einem Ultraschallstrahl abgetastet und liefert dem Untersucher einen Nachweis über Wandbewegungsstörungen des Herzens. Eine weitere Methode ist die Myokardszintigrafie, bei der eine radioaktive Substanz in die Vene injiziert wird, die sich im Herzmuskelgewebe einlagert. Unter Belastung würde man bei Durchblutungsstörungen eine zu geringe Speicherung der radioaktiven Substanz erkennen, ein Zeichen für eine Minderversorgung des jeweiligen Herzmuskelareals. Zudem gibt es die Koronarangiografie, die bei Verdacht auf eine KHK durchgeführt wird, welche durch andere Methoden nicht ausreichend ausgeschlossen werden kann. Außerdem wird sie bei bereits bekannter KHK vor der Durchführung von invasiv-therapeutischen Maßnahmen (wie Bypass-OP oder Ballonkatheterdilatation) angewendet, um die genaue Lokalisation der Enge zu bestimmen. Der Zugang erfolgt in der Regel über die große Beinarterie (A. femoralis). Durch Vorschieben eines Katheters bis zu den Abgängen der linken und rechten Koronararterie ist eine Abbildung mittels Kontrastmittel vom gesamten Gefäßbaumsystem des Herzens möglich.

Medikamentöse Behandlung

Die Behandlung richtet sich nach dem Beschwerdeprofil. Jedoch gilt grundsätzlich das Prinzip, den Sauerstoffbedarf zu senken und die Sauerstoffzufuhr zu verbessern. Deshalb gilt es vorhandene Risikofaktoren auszuschalten. Hier ist der Patient vor allem durch eine adäquate Lebensstiländerung gefordert. Denn bereits der Verzicht auf Zigaretten steigert die Lebenserwartung erheblich.

Als medikamentöses Basistherapeutikum gilt Acetylsalicylsäure, besser bekannt als ASS bzw. Aspirin. Es verhindert vor allem eine Zunahme des Koronargefäßverschlusses und senkt somit drastisch die Sterblichkeit und die Infarktrate um bis zu 50%. Die Grundsäulen zur Verbesserung der Herzmuskeldurchblutung sind Nitropräparate, Betablocker sowie Kalzium-Antagonisten.

Nitrate:

Führen über eine Erweiterung der Koronarien und über eine Senkung des Sauerstoffverbrauchs zu einer Verbesserung der Herzmuskeldurchblutung. Nitroglycerin sollte in Form von Spray oder Kapseln bei jedem Patienten mit stabiler Angina pectoris stets griffbereit sein, um bei einem Anfall sofort zum Einsatz zu kommen. Eine prophylaktische Anwendung vor körperlichen Anstrengungen ist ebenfalls möglich.

Betablocker:

Senken durch eine Abnahme der Herzfrequenz und des Blutdrucks den Sauerstoffbedarf des Herzens. Demzufolge sind sie vor allem geeignet für Patienten mit Bluthochdruck. Sie gelten als Mittel der Wahl in der antiangiösen Therapie, da sie wie ASS die Sterblichkeit senken. Eingeschränkt ist die Anwendung bei Asthmatikern, da sie eine Verengung der Bronchien verursachen.

Kalzium-Antagonisten:

Da kurz wirksame Kalzium-Antagonisten in einigen Studien ungünstige prognostische Wirkungen zeigten, sind sie heute zur Behandlung der KHK und des Bluthochdrucks nicht mehr angezeigt. Bei der instabilen Angina pectoris und dem akuten Herzinfarkt sind sie sogar kontraindiziert. Dagegen kommen sie bei einer Sonderform der Angina, der Prinzmetallangina, zum Einsatz. Hierbei handelt es sich um Angina-pectoris-Anfälle, die überwiegend in körperlicher Ruhe und ohne Provokation auftreten. Die Anfälle werden ausgelöst durch koronare Gefäßspasmen, die auch ohne vorliegende signifikante Koronarverengungen entstehen. Bei einer Unverträglichkeit von Betablockern werden lang wirksame Kalzium-Antagonisten verschrieben.

Zu den wichtigsten Maßnahmen in der Therapie der Herzkranzgefäßverkalkung gehört die Senkung der Blutfettwerte. Zunächst sollte eine Reduzierung durch Normalisierung des Körpergewichts in Form von Ernährungsumstellung (fett- und cholesterinarme, faserreiche Ernährung) und körperlicher Ertüchtigung erfolgen. Sollten diese Maßnahmen nicht ausreichen, können Medikamente zum Einsatz kommen, die die Cholesterinbildung bzw. deren Aufnahme aus dem Darm hemmen und die Triglyceride senken. Die Zielwerte der Lipidsenkung richten sich nach der Höhe des bestehenden Risikos.

Das koronare Risiko lässt sich auch durch angenehme Dinge senken. Zu ihnen zählt der mäßige Konsum von Alkohol (ca. 15 g/Tag), vor allem Rotwein. Einen zusätzlichen Schutz bietet das Vitamin E. Denn es verhindert, dass das LDL-Cholesterin sich in den Gefäßen ablagern kann. Es kommt in Weizenkeimöl, Garnelen, Haselnüssen und Sonnenblumenkernen vor.

Operationsverfahren

Neben der medikamentösen Therapie gibt es auch andere Verfahren, um eine Besserung der Angina-pectoris-Symptomatik zu erzielen und das (Re-)Infarktrisiko zu senken. Hierzu zählt zum einen die PTCA („Perkutane transluminale Koronarangioplastie“), als bevorzugtes Verfahren zur Beseitigung von Koronararterienstenosen. Der Zugang erfolgt auch hier in der Regel über die Beinarterie. Zunächst wird ein Führungskatheter bis zum Herzen vorgeschoben, der als Leitschiene für den später folgenden Ballonkatheter dient und vorher eine optimale Darstellung der zu behandelnden Verengung ermöglicht. Anschließend wird der Ballonkatheter bis in die Stenose eingeführt und für ca. 90 Sek. entfaltet. Nach erfolgreicher Erweiterung der Engstelle beträgt die Reststenose weniger als 20%. Sollte das Ergebnis nach der PTCA nicht zufrieden stellend sein (d.h. die Engstelle nicht dauerhaft beseitigt sein), so gibt es die Möglichkeit, einen so genannten „Stent“ als Gefäßstütze einzubauen. Dieser besteht aus einem feinen Edelstahlgitter und wird zusammen mit dem Ballonkatheter eingebracht. 

Weiterhin besteht zur Verbesserung der Durchblutung von mangelversorgtem Myokard sowie zur Senkung der Sterblichkeit die Möglichkeit einer Bypass-Operation. Dabei werden Beinvenen oder die linke Brustwandarterie (sog. „Mammaria-Bypass“) als Umgehungsplastik der Gefäßverengung verwendet. Dies ist vor allem dann anzustreben, wenn ein Hauptstammverschluss der linken Koronararterie > 50% vorliegt oder drei Gefäße gleichzeitig zusammen mit einer Funktionseinschränkung der linken Herzkammer betroffen sind. Wann eine Katheterintervention sinnvoll ist oder eher eine Bypass-OP anzuraten ist, muss im Einzelfall entschieden werden. Zum Beispiel sinken bei einem Diabetiker nach einer Bypass-OP die Sterblichkeits- und die Reinfarktrate deutlich gegenüber einer Behandlung per Ballonkatheter.

Doch so weit muss es nicht erst kommen! Beugen Sie rechtzeitig mit einer ausgewogenen, gesunden und fettarmen Ernährung sowie ausreichend Bewegung vor. Vermeiden Sie zu viel Stress und Nikotin, denn vorzubeugen ist nicht nur die gesündeste, sondern auch die einfachste Alternative.

ORTHOpress 4 | 2001

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