Bewegungsfalle Schmerz

Heraklit sieht in der Veränderung eines der wesentlichsten Merkmale allen Seins und für Aristoteles ist Bewegung die prinzipielle Bedingung der Möglichkeit jeder Wirklichkeitssteigerung, die Verwirklichung einer Potenz. Eine jede Entwicklung eines lebenden Organismus ebenso wie die Ortsveränderung von Gestirnen oder der Wurf eines Steines aber bedürfe eines „Anstoßes“ …

Was ist Bewegung?

Seit Galilei und der mathematischen Physik, d.h. im physikalischen, naturwissenschaftlichen Sinne, meint Bewegung die in der Zeit verlaufende Orts- bzw. Lageveränderung eines Körpers in Bezug auf einen anderen, als ruhend betrachteten Körper. Unterschiedliche Bewegungsformen (geradlinig, kreisförmig, gleichförmig usw.) werden in der Kinematik beschrieben, die Dynamik ordnet diese im Hinblick etwa auf Kraft und Geschwindigkeit ein.

Je nach Bewegung in den Dimensionen des Raums werden Freiheitsgrade der Fortbewegung, der Translation (ein Zug hat einen Freiheitsgrad, ein Schiff zwei und ein Vogel drei), und der Möglichkeit zu Bewegungen um die eigene Achse, d.h. Drehbewegungen, werden Rotationsfreiheitsgrade (eine Billardkugel besitzt drei) unterschieden.

Auch auf den Menschen – als „Körper” im weiteren Sinne – können und werden diese physikalischen Beschreibungsgrößen angewendet. Doch stellen sich hier die Verhältnisse weit komplexer dar. Skelettbau, zweibeinige (bipedale) Aufrichtung sowie verschiedene anatomische Strukturen (Muskulatur, Sehnen, Gelenke) wirken hier zusammen und ermöglichen bzw. begrenzen auf spezifische Weise die jeweiligen Freiheitsgrade der Bewegung. Flexion (Beugung), Extension (Streckung), Rotation usf. der die Bewegung ermöglichenden Gelenke sind hier – in einem gewissen Spielraum – festgelegt. Zwei Dinge sind dabei von ausschlaggebender Bedeutung: Erstens kann der menschliche Körper selbst „Anstoß” seiner Bewegung sein und zweitens ist Bewegung ihm essenziell und nicht nur bloße Option. Denn der menschliche Organismus besteht letztlich aus „Verschleißteilen”, die es – durch die Bewegung – funktionstüchtig zu erhalten gilt. Das ist die eine Seite.

Der Circulus vitiosus: Schmerzen bei Bewegung

Ein echter Teufelskreis entsteht, wenn Schmerzen auf den Körper einwirken. Zwar sind sich die allermeisten darüber im Klaren, dass Bewegungsmangel eine der Hauptursachen für eine Vielzahl von Erkrankungen überhaupt ist, doch mächtiger wirkt hier der Schmerz als Reiz, vor dem wir unmittelbar zurückweichen. Und dieser natürliche Reflex ist als solcher auch notwendig – etwa beim Zurückziehen des Fingers aus einer Flamme. Schon von den alten Griechen als „bellender Wachhund der Gesundheit” bezeichnet, soll Schmerz nach neurophysiologischem Nützlichkeitsdenken eine Warnfunktion innehaben: Er weise auf eine Schädigung hin und ermahne derart zu entsprechender Schonung. Problematischer wird es, wenn diese Signalfunktion nicht mehr gegeben ist und dennoch Bewegungen vermieden werden. Chronische Schmerzen sind solche, die sich von der ursprünglichen Erkrankung oder Verletzung verselbstständigt haben und dabei – fatalerweise – häufig Resultat gerade der „Schonung”, der Vermeidung bestimmter Bewegungen sind.

Ein Beispiel: Mobilitätsverlust ist das drohende Endstadium einer (nicht beherrschbaren) Arthrose. Das liegt auch daran, dass die durch Schmerzen bedingte Schonung des Gelenks letztlich zu seiner Zerstörung selbst beiträgt, weil dies zum einen zur Reduzierung der Muskulatur – und damit mangelnden Entlastung des Gelenks durch muskuläre Führung und Stabilität – sowie zur Unterversorgung des Knorpels führt, dessen Ernährung über Bewegung erfolgt. Hinzu kommt hier ein grundlegendes Form-Funktions-Problem, das Missverhältnis zwischen Beanspruchung und Leistungsfähigkeit der Gelenke, d.h. sind die Gelenke bereits von Degeneration betroffen, so kommt es durch Bewegung tatsächlich zu einer Überbeanspruchung, die das Krankheitsbild verschlimmert.

Warum braucht der Mensch überhaupt Bewegung? – Der Kausalbezug zwischen Funktion und Schmerz

Nahezu eine Binsenweisheit ist es, dass sitzende Tätigkeiten zu vielen Rückenschmerzproblemen führen und dass aus Bewegungsmangel grundsätzlich eine Vielzahl von Zivilisationserkrankungen resultiert. Weniger bekannt ist, dass das jeweilige Beschwerdebild, der Schmerz, und der auf Bewegung beruhende Funktionszustand in einem engen kausalen Zusammenhang stehen. Eine nicht wahrgenommene Funktion auf Grund mechanischer Fehlbelastung – durch einseitige Bewegungsabläufe, dauerndes Sitzen, Körperfehlhaltungen, Bewegungsmangel oder Übergewicht – nämlich führt zwangsläufig zu schmerzhaften Bewegungseinschränkungen. Letztlich also resultieren Schmerzen im Bewegungsapparat – ausschließlich oder andere Erkrankungen begleitend – aus Verspannungen und Verkürzungen innerhalb der Muskulatur. Diese wiederum begünstigen Fehlbelastungen, Körperfehlhaltungen und einseitige Bewegungsabläufe: Es kommt zu weiteren Kontraktionen und damit Bewegungseinschränkungen – also einer sich steigernden Kettenreaktion, vergleichbar dem Umfallen einer Dominoreihe. In letzter Konsequenz haben derartige Funktionsstörungen auch Strukturveränderungen, z.B. einen Bandscheibenschaden, zur Folge. Im Falle chronisch wiederkehrender Schmerzen beschränken sich die Funktionsstörungen nicht auf einen bestimmten Bereich, sondern erstrecken sich in Form sog. Verkettungsreaktionen auf den gesamten Bewegungsappart. Dies äußert sich dann z.B. in Gestalt ausstrahlender Schmerzen (Beine, Kopf, Nacken).

Durch Schonung also verschärft sich das Problem: Denn nicht nur wird man durch sie der Beschwerden nicht Herr, sie selbst leistet einer Chronifizierung von Schmerzen Vorschub.

Zudem entstünden durch die Vermeidung normaler körperlicher Aktivität langfristig nicht nur körperliche Beeinträchtigungen hinsichtlich eines Kraft-, Koordinations- und Ausdauerverlustes und des Kalziumabbaus der Knochen, sondern auch psychosoziale Konsequenzen, wie sozialer Rückzug, emotionale Beeinträchtigung, die schließlich in eine weit gehende Immobilisierung münden könnten und die Krankheitsrolle der betroffenen Patienten festschreiben (Pfingsten, M.: Orthopädische Praxis 1999; 35; 288–296).

Auch die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft legt in ihren Behandlungsempfehlungen fest, dass Krankengymnastik mit aktiven Übungsprogrammen bei chronischen Rückenschmerzen hilft, der Hinweis, den Rücken zu schonen, dagegen schlicht falsch sei. Unterstützt durch eine analgetische Versorgung gelte es dem Patienten normale Bewegung und Belastung zu ermöglichen.

Schon in den 80er-Jahren wurde unter dem Begriff der „Functional Restoration” ein neues Konzept zur Behandlung von Rückenschmerzen formuliert, das eine sportmedizinische Orientierung aufweist und die Bedeutung einer aktiven, trainingsorientierten und verhaltensorientierten Intervention unterstreicht. Wichtig ist, dass man dabei von der rein symptomatischen Schmerzbehandlung zur Behandlung der jeweils gestörten Funktion (körperlich, psychisch, sozial) überging. Ziel ist es also, die normale Beweglichkeit und Funktion wiederherzustellen und dadurch die Schmerzen zu beseitigen.

Studien haben seither nachgewiesen, dass dieses Konzept einer Empfehlung zur Bettruhe, aber auch der Anwendung physikalischer Maßnahmen weit überlegen ist.

Also: Schmerzen sind als solche nicht nur kein Hinderungsgrund für Bewegung, auch wenn dies subjektiv so empfunden wird, sondern gerade Schmerzpatienten bedürfen der Bewegung. Den Rücken zu schonen bedeutet letztlich ihn aktiv zu trainieren. Vor allem auch um nicht bei einer rein symptomatischen Schmerzbehandlung stehenzubleiben, deren Erfolg als solcher und aus den genannten Gründen zweifelhaft ist, müssen die motorischen Schmerzreaktionen selbst, d.h. die Muskelverspannungen, angegangen werden. Die Strukturen also müssen gestreckt, befreit werden für die Bewegung, um ihre Funktion zu erhalten bzw. wiederherzustellen.

Wie wirkt Bewegung im Einzelnen auf den Schmerz ein?

In der Endoprothetik etwa herrscht Einigkeit darüber, dass eine operative Behandlung ohne Mobilisierung wertlos ist und auch die Lebensdauer einer Prothese entscheidend von der krankengymnastischen Nachbehandlung abhängt. Vielfach wird zudem angenommen, dass durch eine Sofortbelastung bzw. auf das eingebrachte Implantat einwirkende Mikrobewegungen sogar die knöcherne Einheilung stimuliert werde. Diese positiven und notwendigen physiologischen Auswirkungen der Bewegungstherapie finden sich – in jeweils spezifischer Ausprägung – bei nahezu allen Erkrankungen bzw. postoperativen Mobilisierungsmaßnahmen.

Aber auch der „Kopf” spielt eine Rolle: Nicht nur sind bereits leichte körperliche Aktivitäten und Bewegungen dazu geeignet, die chronischen Schmerzen aus dem Bewusstsein zu verdrängen, also das subjektive Schmerzempfinden zu beeinflussen, und den Patienten aus seiner passiven Rolle herauszuholen, um dem Schmerz nicht noch mehr Nahrung zu liefern und stattdessen das allgemeine Wohlbefinden zu verbessern, den Kopf frei für anderes zu machen. – Durch Bewegung wird auch das Nervensystem bis hin zum Gehirn stimuliert, dadurch beschleunigt sich der Stoffwechsel, wodurch die allgemeinen Abwehrkräfte gestärkt und auch sympathische, d.h. vegetative Beschwerden indirekt beeinflusst werden: Blockaden für den zentralen Energiefluss der Nährstoffversorgung werden gelöst, Stresshormone abgebaut, Verspannungen und chronische Schmerzen gelindert.

Bewegung verbessert darüber hinaus konkret die Körperhaltung, kräftigt die Muskulatur, mobilisiert die Gelenke, dehnt Sehnen und Gelenke, massiert Organe und Nervenbahnen, stärkt das Herz-Kreislaufsystem, verbessert die Sauerstoffaufnahme, gibt Energie, baut Übergewicht ab, fördert die Reaktion und bietet damit Schutz vor (neuerlichen) Verletzungen.

Besonders wichtig ist dabei auch, dass sich mittels Bewegung auch die sog. „Schmerzferien” bewirken lassen, die es chronischen Schmerzpatienten ermöglichen, an den ursächlichen Problemen ihrer Erkrankung zu arbeiten.

Übrigens: Durch (geeignete) Bewegung nehmen Schmerzen niemals zu. Häufig handelt es sich schlicht um einen Muskelkater auf Grund von Trainingsmangel, der bei wiederholtem Training rasch abklingt.

Die besonderen Gegebenheiten des „Bewegungs-Apparates”

Die aufrechte Haltung des Menschen bzw. die „Aufrecht-Erhaltung” seines bipedalen („auf zwei Füßen”) Gleichgewichts bedürfen sog. Antagonisten: Die Muskeln, vor allem Beuger und Strecker des Rumpfes und der unteren Extremität, balancieren dieses störanfällige, „schwankende” Bauprinzip aus. Ihre Koaktivation ist auf das gesamte Bewegungssystem bezogen, dass durch funktionelle Verkettungen und deren Reaktionen geprägt ist.

Zur hinteren Stützung des Rumpfes (dorsal) bedarf es der intersegmentalen, der tiefen Rückenmuskeln, zur vorderen Stabilisierung (ventral) kommt es – nach jüngsten Erkenntnissen – entscheidend auf die Festigkeit der Bauchhöhle an: Hier wirken die tiefe Bauchmuskulatur sowie Zwerchfell und Beckenboden zusammen. Denn beim Ausgleich der „labilen bipedalen menschlichen Haltung” sei nicht die Muskelkraft ausschlaggebend, sondern die Fähigkeit, schnell und koordiniert zu reagieren. Bei Triggerpunkten aber fehle gerade diese schnelle Reagibilität und müsse entsprechend kompensiert werden.

Bewegung bedeutet dabei immer zugleich Kontraktion (Zusammenziehen) und Relaxation (Entspannen) – vergleichbar dem Atmungsvorgang, der selbst Bewegung ist. Und so wird auch das Zwerchfell als Atmungsmuskel mit statischer Funktion, die Bauchwand als statische Muskelgruppe mit Atmungsfunktion definiert.

Das Stabilisationssystem insgesamt sei aber nicht nur für die Therapie, sondern auch zur Prävention von großer Bedeutung.

Werden – etwa durch ein schnelles Aufsetzen in Rückenlage – die oberflächlichen Muskeln (z.B. der Rectus abdominis) gekräftigt, so trage dies nichts zur Stabilisierung der Körperstatik bei. Die tiefen Bauch- und Rückenmuskeln werden gekräftigt, indem etwa in Rückenlage abwechselnd beide gebeugten Beine angehoben werden, wobei die Lendenwirbelsäule einen Druck auf den Boden ausübt.

Wird ein Triggerpunkt im thorakalen Rückenstrecker gereizt, kommt es zur Dorsalflexion der unteren Lendenwirbelsäule und des Beckens durch die Kontraktion des lumbalen Rückenstreckers. Durch Training des Rückenstreckers kann der Reflex und damit auch der Schmerz aufgehoben werden.

Die sog. PIR (postisometrische Relaxation), die aktive Anspannung und Entspannung des Beckenbodens, können Patienten (mehrmals am Tag) selbst üben, und zwar in Form aufeinander aufbauender, sich steigernder Schritte:

• Der Patient übt zunächst, im Sitzen den Bauch in der Nabelgegend einzuziehen.

• Der Patient legt sich auf die Seite, mit im Knie und der Hüfte gebeugten Beinen, und legt die oben liegende Hand flach auf den Anus: Analog wird nun gleichzeitig mit dem Nabel die Analgegend eingezogen, ohne dass sich die Gesäßhälften zusammenziehen.

• Mit der anderen Hand wird nun die Nase verschlossen und Luft gegen den Widerstand eingeatmet. Dies führt dazu, dass auf Grund des negativen Drucks im Brust- und Bauchraum die Übung noch intensiver wahrgenommen wird.

• Dann wird geübt, ohne die Nase zusammenzudrücken.

• Schließlich soll die Übung unabhängig von der Atmung und auch im Sitzen und Gehen ausgeführt werden.

Die PIR des Zwerchfells ist noch einfacher zu üben:

Der Patient atmet ein wenig ein (Vorspannung). Dann drückt er seine Nasenflügel zusammen und saugt die Luft gegen Widerstand (isometrische Phase) ein und hält diesen Widerstand ungefähr 10 Sekunden. Anschließend atmet er langsam aus (Relaxation). Nach zwei- bis dreimaliger Wiederholung wird maximal ausgeatmet (reziproke Hemmung).

In einer Studie mit Patienten, die verschiedene Schmerzbilder in unterschiedlichen Bereichen des Bewegungsapparates aufwiesen, konnte mittels dieser Übungen ein unmittelbarer Effekt bei 46 von 53 Patienten, ein therapeutischer Effekt bei wiederholten Kontrolluntersuchungen in 38 Fällen festgestellt werden. Die Relevanz der Behandlung ist allerdings davon abhängig, ob die Körperstatik im jeweiligen Fall die entscheidende Rolle für die Beschwerden spielt.

Dehnungsübungen, Kräftigungstraining sowie Schulung von Koordination und Ausdauer haben ihren Stellenwert in der Schmerztherapie insgesamt, nicht nur beim Funktionstraining zur Behandlung von Erkrankungen am Bewegungsapparat. Vor allem bei Ausdauerübungen werden spezielle Gewebshormone (Neuropeptide) ausgeschüttet, welche die Schmerzschwelle anheben!

Trainiert werden sollten also möglichst viele der unterschiedlichen Bewegungsformen: die Muskelkraft mit progressiven Widerstandsbewegungen (angefangen bei der bloßen Schwerkraft als Widerstand, bis hin zu mechanischen Widerständen in Form von Gewichten oder Federspannungen), die Koordination (Beanspruchung mehrerer Gelenke und Muskeln) und die allgemeine Kondition (vor allem bei Schwäche oder Immobilisation nach längerer Bettruhe zur Wiederherstellung nicht nur der Kreislaufstabilität, sondern auch zum Erhalt von Bewegungsfähigkeit und Muskelkraft).

Die Kraftentwicklung nimmt bereits ab dem 30. Lebensjahr kontinuierlich ab. Bewegungsschnelligkeit und Schnelligkeitsausdauer sind im höheren Alter nur mit Risiko trainierbar. Von daher sind Mannschafts- und Kontaktsportarten (Verletzungsrisiko) ungeeignet. Dehnübungen sind am effektivsten, um Bewegungseinschränkungen aufzuheben, und – unterstützt durch physikalische Maßnahmen wie Kälte oder Wärme – auch am wenigsten schmerzhaft. Daraus ergeben sich Empfehlungen geeigneter Sportarten: Gymnastik, Wassergymnastik (auch Aquajogging), Wandern, Schwimmen und Radfahren.

Wann ist tatsächlich „Schonung” angesagt?

Natürlich gilt es vor einer jeden Bewegungsaufnahme zu klären, ob nicht objektive Einschränkungen der Bewegungsfähigkeit vorliegen, die aus kardialen, pulmonalen, neurologischen oder muskuloskelettalen Erkrankungen resultieren können. Und immer muss ein Mittelweg im Sinne der sog. physiologischen Belastung gefunden werden, d.h. die goldene Mitte zwischen aus Bewegungsmangelkrankheiten resultierenden orthopädischen Störungen einerseits und Folgen einer Überlastung der Haltungs- und Bewegungsorgane andererseits.

Aktive Bewegungsübungen sind nur dann angezeigt, wenn der Patient sie ohne Hilfe durchführen kann. Bei Schmerzen oder zu schwacher Muskulatur können die Übungen assistiert durchgeführt werden. Passive Übungen sind erforderlich, wenn der Patient gar nicht aktiv mitwirken kann. Unter Umständen kann hier auch eine „Bewegungsschiene” zum Einsatz kommen. Darunter ist eine Extremi­tätenlagerungsschiene zur postoperativen frühfunktionellen Übungsbehandlung und zur Kontrakturenprophylaxe durch kontinuierliche passive Gelenkmobilisation (CPM) zu verstehen. Sie ermöglicht eine schmerzfreie Bewegung, verhindert eine Gelenkversteifung und stimuliert die Heilung der Artikulationsgewebe.

Schonung bzw. Ruhigstellung ist häufig auch in der Phase der akuten Wundheilung, bei entsprechenden Verletzungen oder bei Vorliegen von Entzündungen angezeigt. Bei akuten Schulterschmerzen z.B. müssen Über-Kopf-Tätigkeiten bzw. eine zu große Rotation vermieden werden. Nach Hüftoperation etwa gelten – neben den Mobilisierungsmaßnahmen – auch Einschränkungen, wie eine anfänglich geringe Rotation, da die für die Beinkontrolle erforderlichen Gelenkrezeptoren bei der Kapselresektion entfernt wurden. Um eine Luxation zu vermeiden, werden Flexion, Rotation und Adduktion in der Frühphase nicht mobilisiert. Übungen in Bauchlage dagegen dienen hier dem Training der Streckung, das als häufiges postoperatives Defizit auftritt. Ein Drehen auf den Bauch darf nur mit Hilfe des Personals, bei Führung des Beines in Abduktion erfolgen.

Worauf es bei jeglicher Bewegung aber immer ankommt, ist die mentale Einstellung des Patienten, die sich formelhaft so ausdrücken lässt: Liefern Sie sich nicht passiv dem Teufelskreis aus, sondern jagen Sie Ihre Schmerzen selbst zum Teufel!

ORTHOpress 3 | 2021

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