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Die Behandlung des Hallux rigidus

Schmerzhafte Erkrankungen an den Füßen nehmen ausgerechnet in unserer motorisierten und von daher relativ bewegungsarmen Gesellschaft zu. Überlastung und Überbeanspruchung resultieren dabei offenbar nicht aus der „Benutzungs-Häufigkeit“, sondern aus Fehlbelastungen und -bewegungen, welche auf Dauer die gesunde Fußform deformieren und dadurch den normalen Funktionsgebrauch beeinträchtigen. Vor allem den weit verbreiteten Hallux valgus, das krankhafte Abknicken der Großzehe im Großzehengrundgelenk zur Kleinzehe hin, führen die Experten in erster Linie auf einen typischen zivilisatorischen „Missbrauch“ der Füße zurück: das Tragen ungeeigneten, zu engen Schuhwerks. Dass schmerzhafte Erkrankungen des Fußes insbesondere im Vorfußbereich auftreten, mag – abgesehen von der konkreten Ursache der Erkrankung – seinen Grund aber auch in den anatomischen Gegebenheiten haben. Beweglichkeit im Vorfußbereich nämlich ist erforderlich, um das Gehen zu ermöglichen. Beim (gesunden) Gehen wird zunächst die Ferse aufgesetzt und dann die Fußfläche über den Fußballen und die Zehen abgerollt. Die Zehen werden also in besonderer Weise in Anspruch genommen. Bei der Abrollbewegung kommt vor allem der Großzehe eine „Vorreiterstellung“ zu. Sie treibt den Gang sozusagen nach vorne. Eine Beeinträchtigung in diesem Bereich ist von daher eine sehr ernst zu nehmende Angelegenheit.

Beim Hallux rigidus ist ein Teil des Großzehengrundgelenkes infolge Arthrose versteift. Was den meisten im Hinblick auf ihre Füße nicht bewusst ist: Nicht nur Knie oder Hüfte, sondern letztlich alle Gelenke des Körpers sind von der Verschleißerkrankung bedroht. Die Auslöser für diesen Gelenkverschleiß und Knorpelabrieb im Bereich der Großzehe sind vielfältig: Neben der sog. idiopathischen Form des Hallux rigidus, bei welcher der Grund nicht eindeutig bestimmbar ist, kann das schmerzhafte Großzehengrundgelenk posttraumatisch, also unfallbedingt auftreten, durch eine Stoffwechselerkrankung, wie etwa Gicht, verursacht bzw. begünstigt oder Folge eines „Overuse“, einer Überbeanspruchung z.B. beim Ballett, wiederholter Mikrotraumen (z.B. beim Fußfall) oder auch neurologischer Erkrankungen (Spastiken) sein. Durch die fortschreitende Gelenkdegeneration kommt es hier immer zu einer Überlastung, die weiteren Knorpelabrieb begünstigt. Der Hallux rigidus äußerst sich in einer schmerzhaften Einschränkung (auch „Hallux limitus“ genannt) bzw. der Aufhebung der sog. Dorsalflexion im Großzehengrundgelenk: Die Zehe kann nicht mehr, wie dies zum Abrollen erforderlich wäre, zum Fußrücken hin angezogen werden; das Gehen ist dadurch extrem beeinträchtigt, die Betroffenen sind von oft heftigen Schmerzen gepeinigt.

Die Münchner Orthopäden Dr. Michael Bingmann und Dr. Alexander-Michael Grabmann ziehen zur genauen Befunderhebung die gründliche manuelle Untersuchung heran. Als apparative Voruntersuchungen kommen Röntgen, ggf. Ultraschall (vor allem bei Verdacht auf Gelenkzysten) sowie NMR (Magnetresonanztomographie) hinzu, ggf. auch eine spezielle Ganganalyse, bei welcher sich die an der Fußsohle „auftretenden“ Belastungsverhältnisse objektiv messen lassen.

„Wird der Hallux rigidus in einem frühen Stadium diagnostiziert, also zu einem relativ frühen Zeitpunkt, wenn die Gelenkbeweglichkeit noch nicht eingeschränkt ist und sich die Ballenbildung durch gutartige Knochenwucherungen noch in Grenzen hält, dann ist es u.U. möglich, den Knorpelabrieb auf nicht-invasivem Wege aufzuhalten bzw. hinauszuzögern“, sind die Münchner Orthopäden Dr. Bingmann und Dr. Grabmann überzeugt. Die Behandlung konzentriert sich hierbei zum einen auf die Symptombeseitigung, d.h. Schmerzreduktion, zum anderen gehören zu ihr Maßnahmen zur Mobilisierung, die im weiteren Sinne regenerativ wirken. In manchen Fällen kann man durch konservative bzw. physikalische Maßnahmen einem Fortschreiten der Beweglichkeitseinbuße im Großzehengrundgelenk entgegenwirken. Hierbei kommt in der Regel eine Behandlungsstrategie zur Anwendung, welche mehrere Methoden in Kombination umfasst. Dazu gehören – je nach Befund – medikamentöse Therapie (z.B. zur Senkung erhöhter Harnsäure-Werte bei Gichtpatienten), Injektionstherapie (mittels Hyaluronsäure, Knorpelprotektiva und in selteneren Fällen Kortison), orthopädische „Basics“ wie etwa Sohlenversteifung oder Abrollhilfe, Kältebehandlung, Laser und auch pulsierende Signaltherapie.

Wenn es auf diesem Wege nicht mehr gelingt, den Funktionsverlust aufzuhalten und vor allem die heftigen Schmerzen abzustellen, dann empfehlen die Münchner Orthopäden moderne chirurgische Maßnahmen. Hierzu zählt die sog. Cheilektomie: Überschüssige Knochenwucherungen werden entfernt und zugleich Verwachsungen im Gelenk gelöst. Gelenkerhaltend können Korrekturen der Richtung und der Länge am Knochen vorgenommen werden. Gut geeignet ist hier die Verkürzungs- und Entlastungsosteotomie nach Regnauld. Beim sog. temporären Spacer wird nach Abtragung der Knochenwucherungen und Anschleifen der knorpellosen Oberfläche ein Metallplättchen in das Gelenk eingebracht, das nach etwa einem Jahr, nachdem sich hierunter neuer Faserknorpel gebildet hat, wieder entfernt wird. Der Faserersatzknorpel erlaubt eine zumindest mäßige Belastung und bewirkt eine relative Beschwerdefreiheit für den Patienten. 

Wie für die großen Gelenke gibt es auch für das Großzehengrundgelenk einen künstlichen Ersatz. Wegen der für die Endoprothese erforderlichen Resektion des Knochens und der Auslockerungsgefahr aber, so Dr. Grabmann und Dr. Bingmann, verbiete sich dieses Verfahren bei jüngeren Patienten. 

Für Patienten, bei denen die Grundgelenksarthrose fortgeschritten ist und wo kein gelenkerhaltender Eingriff durchgeführt werden kann, stellt die sog. Arthrodese eine gute Möglichkeit dar: Das Großzehengrundgelenk wird in einer Funktionsstellung operativ versteift, was ein schmerzloses Gehen nach guter knöcherner Durchbauung der Arthrodese gewährleistet. Auch äußerlich ist dem Patienten nicht anzumerken, dass ein Gelenk im Vorfußbereich versteift ist. Bereits kurze Zeit nach der Operation sei es den Patienten mit Hilfe einer entsprechenden Schuhzurichtung wieder möglich zu gehen. 

Eine der ältesten Methoden zur Wiederherstellung eines ausreichenden Gelenkspaltes auf Kosten eines Gelenkanteiles wird bei der sog. Operation nach Keller-Brandes angewandt. Hierbei wird die Grundphalanxbasis, also die Basis des auf dem Mittelfußknochen aufbauenden Großzehengrundgliedes, reseziert. Es bildet sich ein neues, auch Falschgelenk genannt. Denn dabei wird der verbleibende Gelenkspalt mit Bindegewebe aufgefüllt; ein schmerzhaftes Aneinanderreiben von abgenützten Gelenkflächen findet nicht mehr statt. Zu empfehlen sei dieses Verfahren jedoch erst im höheren Alter und bei osteoporotischer Knochenstruktur.

Ein Archivbeitrag* aus ORTHOpress 4 | 2000

*Archivbeiträge spiegeln den Stand zur Zeit der Erstveröffentlichung wieder. Die aktuelle Einschätzung des Sachverhalts kann durch Erfahrungszuwachs, allgemeinen Fortschritt und zwischenzeitlich gewonnene Erkenntnisse abweichen.