Was macht eine sinnvolle Schmerztherapie aus?

In Deutschland leiden über 6 Millionen Menschen an chronischem Schmerz. Erst kürzlich erbrachte ein vom Bundesministerium für Gesundheit gefördertes Modellprojekt „Zur Verbesserung der ambulanten Versorgung chronisch schmerzkranker Patienten“ als erstes Ergebnis, dass die aktuell angewandten Therapiemuster in der ambulanten Versorgung von Patienten mit chronifizierten Rückenschmerzen in der Regel nur wenig effektiv sind. Zu wenige von ihnen erhalten, so ergaben Studien, eine adäquate Schmerztherapie. 

Eine Analyse von 379 Schmerzpatienten hingegen, die in einem Jahr eine ambulante Schmerztherapie erfahren durften, ergab, dass bei 280 dieser Patienten eine erhebliche Schmerzreduktion erreicht wurde, nämlich ein Rückgang der Werte auf der Schmerzskala (VAS) um 50% oder mehr.

Häufigster Schmerz bleibt der Rückenschmerz

Der Rückenschmerz nimmt heute zurecht den größten Teil bei schmerztherapeutischen Berichten ein, da er den bei weitem größten Teil der Leserschaft betrifft. Aber sehr viele Menschen leiden auch an Schmerzen in den Extremitäten: Das können ziehende, brennende, kribbelnde oder auch pochende Schmerzen sein, welche teilweise bis in den Nacken oder Rücken ausstrahlen. Häufig schlafen Hände oder Füße ein. Auch Nackenverspannungen und der daraus resultierende «Spannungskopfschmerz» sind oft vorhanden. „Diese Patienten haben nicht selten eine Odyssee durch die verschiedensten Arztpraxen hinter sich und sind erfolglos unter den Diagnosen «Tennisellbogen», «Halswirbelsyndrom» oder «Lendenwirbelsäulensyndrom» behandelt worden“, weiß der Hamburger Chirurg Omar Omar-Pasha. Bei diesen Patienten sind häufig Reizungen, Einklemmungen, Irritationen und Druckschäden von Arm- und Beinnerven Ursache der Beschwerden. 

Was ist Schmerz?

Der Schmerz, den man verspürt, ist eine Reaktion auf Signale, die durch eine Schädigung des Körpers entstehen. Diese Signale werden von der Schmerzquelle über die Nerven in das Rückenmark und von dort in das Gehirn geleitet. Hier wird das Signal schliesslich als Schmerz wahrgenommen. Dies bedeutet: Schmerz kann kontrolliert werden, indem man die Signale daran hindert, das Gehirn zu erreichen. Die Schmerzleitung kann vor Erreichen des Gehirns auf Höhe des Rückenmarks durch verschiedene Massnahmen beeinflusst werden. 

Bei vielen Schmerzpatienten besteht jedoch die eigentliche Ursache des Schmerzes oft nicht mehr. Diese Patienten schlüpfen durch die Maschen des diagnostischen Netzes, da viele Ärzte sich zu sehr auf objektiv nachvollziehbare Resultate von Nervenmessungen oder sonstiger technischer Untersuchungen verlassen. Omar Omar-Pasha: „Mehr als 10% der Kranken haben jedoch trotz Schmerz und offensichtlicher Erkrankung normale Nervenleitgeschwindigkeiten. Die heute üblichen Computeruntersuchungen sind mittlerweile so genau, daß fast jeder Patient ab einem gewissen Alter Veränderungen aufweist, ohne daß diese einen realen Krankheitswert hätten.“ Erschwerend kommt auch die Tatsache hinzu, daß sich bei einigen Patienten oft mehrere Krankheiten gleichzeitig finden; insbesondere Wirbelsäulenerkrankungen können die Anfälligkeit von peripheren Nerven steigern. 

Erfahrung des Arztes ist wichtig

Für die Diagnosestellung ist also neben dem objektiven Befund auch die Erfahrung des Arztes wichtig. Worin das Problem tatsächlich liegt, läßt sich häufig eher von der Krankengeschichte und Symptomschilderung ableiten als von Röntgenbildern und aufwendigen neurologischen Verfahren. „Periphere Nervenschäden z.B. lassen sich bei erfolgter Diagnose oft mit sehr guten Ergebnissen behandeln – der Arzt muss jedoch erst einmal darauf kommen“, sagt Omar-Pasha, der häufig mit solchen Patienten zu tun hat: „Druckentlastungen und Polsterung der geschädigten Nerven können in leichteren Fällen schon lindern. Häufig müssen die Nerven operativ „befreit“ werden. Die Erleichterung tritt dann in den meisten Fällen schlagartig ein.“ In sehr hartnäckigen Fällen können Patienten mit einer elektrischen Rückenmarksstimulation über eine Elektrode behandelt werden. Dies ist im Prinzip ein «Schmerzschrittmacher» mit einem vom Patienten individuell steuerbaren Impulsgeber, über den die Intensität des Reizstromes je nach Bedarf festgelegt werden kann. So kann im Idealfall das Schmerzsignal quasi ausgelöscht werden. Zunächst wird etwa eine Woche lang eine Probestimulation durchgeführt, erst dann wird das Steuergerät unter die Haut implantiert.

In Deutschland wird die periphere Nervenstimulation über eine an den Nerven plazierte Elektrode erst selten angewandt, obwohl bekannt ist, dass in den USA damit auch bei austherapierten Patienten fast an Wunder grenzende Erfolge zu erzielen sind.

Auch Morphinpumpe kann sinnvoll sein

Viele Ärzte sind heute der Ansicht, dass neben der kurativen Medizin auch der palliativen Therapie ein Raum in der deutschen Medizin gegegeben werden muß. Dies gilt insbesondere für schwer schmerzkranke Patienten, bei denen der Arzt nicht vor der Gabe von Schmerzmitteln zurückschrecken darf. So sollte heute auch die Implantation einer Morphinpumpe in Betracht gezogen werden, wenn alle anderen Methoden keine ausreichende Wirkung zeigen. „Eine sinnvolle Schmerztherapie darf nicht deshalb verweigert werden, weil vielleicht ein aufwendiges Genehmigungsverfahren notwendig ist“, erläutert Omar-Pasha.  

Die meisten Behandlungen bezahlt die Krankenkasse

Dabei werden die meisten Behandlungen von den Krankenkassen bezahlt, wenn deren Notwendigkeit belegt wird. Probleme können bei einzelnen Sachbearbeitern auftreten; hier ist manchmal intensive Überzeugungsarbeit notwendig, die sich am Ende aber fast immer lohnt. Wesentlich ist heute, daß fast alle Eingriffe ambulant durchgeführt werden können. Dies dient aber nicht nur der Kostenreduktion: Auch der Patient erholt sich in aller Regel schneller, wenn er nicht aus seinem häuslichen Umfeld herausgeholt wird. Chronische Schmerzen sollte man jedoch auf gar keinen Fall hinnehmen. Der Satz „damit müsse man leben“ sollte bei einem seriösen Arzt heute nicht mehr fallen. „Man macht es sich häufig zu einfach wenn man die Wirbelsäule als großen Übeltäter für alle Schmerzen beschuldigt“, resümiert Omar-Pasha. „Es gibt viele Behandlungsmöglichkeiten, und fast alle Schmerzen können heutzutage behandelt werden.“ Das ist natürlich für den Patienten wie auch für den Arzt nicht einfach. Eine optimale Schmerztherapie sollte daher stufenweise vorgehen, bis der Patient schmerzfrei und ohne erhebliche Einschränkungen der Lebensqualität seinem Tagwerk nachgehen kann.

aus ORTHOpress 1 | 2002

Alle Beiträge dienen lediglich der Information und ersetzen keinesfalls die Inanspruchnahme eines Arztes*in. Falls nicht anders angegeben, spiegeln sie den Stand zur Zeit der Erstveröffentlichung wider. Die aktuelle Einschätzung des Sachverhalts kann durch Erfahrungszuwachs, allgemeinen Fortschritt und zwischenzeitlich gewonnene Erkenntnisse abweichen.