Die Endoprothetik an Hüfte und Knie

Eine neue Hüfte, ein neues Knie, eine neue Schulter – was für unsere Großeltern noch faszinierendes Neuland der Medizin war, ist heute so selbstverständlich wie der Umgang mit Smart-phones oder Internetbanking. Und dabei geht die Technik immer weiter: Hatte der Operateur in den 1970er-Jahren die Wahl zwischen zwei oder drei Standardprothesen, so gibt es heute eine schier endlose Fülle an Produkten und damit für (fast) jedes Problem eine Lösung aus dem Baukasten.

Dabei geht es nicht nur um die Prothese selbst – intelligente Schnittführung und kleinere OP-Zugänge sollen helfen, die durch den Eingriff beim Patienten entstehenden Verletzungen so gering wie möglich zu halten. So kann bei geringerem Infektionsrisiko oft auch eine schnellere Rehabilitation erreicht werden, weil Muskeln, die nicht durchtrennt werden, nicht erst wieder mühsam auftrainiert werden müssen. Auch die Knochenmasse wird heute beim ersten Eingriff nicht mehr leichtfertig geopfert, denn ihr Vorhandensein verbessert die Ergebnisse von Folgeeingriffen in der Zukunft.

Besonders bei der Hüftendoprothetik spielen Alter, Gewicht und Knochenqualität des Patienten eine große Rolle, zusammen mit dem angestrebten Aktivitätsniveau. Meist wählen Patient und Operateur zwischen folgenden Lösungen:

Kappenprothese (McMinn-Hüfte)

Die von dem englischen Chirurgen Derek McMinn entwickelte „Birmingham Re-surfacing Hip“ besteht aus einer Kappe, mit welcher der Hüftkopf quasi wie ein Zahn überkront wird. Die Kappe besitzt zur Verankerung lediglich einen Stift, sodass der Markraum des Oberschenkels nicht eröffnet werden muss. Zudem sorgt der große Durchmesser der Prothese für eine weitgehende Luxationssicherheit. Auch heute noch gilt die knochensparende Prothese bei richtiger Indikationsstellung Vielen als ideale Alternative für die Versorgung jüngerer, normalgewichtiger Patienten ohne Schenkelhalsdeformität.

Kurzschaftprothese

Kurzschaft-Prothesen gelten heute als ähnlich stabil wie klassische Langschaft-Prothesen, können aber aufgrund der geringeren Baulänge besser durch minimalinvasive Zugänge implantiert werden. So wird Knochen- und Weichteilgewebe gespart, was spätere Revisionsoperationen erleichtert und eine schnelle Heilung nach der Hüft-OP begünstigt. Mittelfristig sehen Experten die Kurzschaftprothese als erste Wahl besonders bei der Versorgung sportlich aktiver Patienten mit guter Knochenqualität.

Normalschaftprothese

Die Normalschaftprothese ist der Goldstandard der Hüftprothetik. Die Standzeit (Lebensdauer) moderner Implantate gilt als sehr gut, jedoch wird bei der Implantation vergleichsweise viel Knochen geopfert. Sie ist aber aufgrund der universell guten Eigenschaften insbesondere die erste Wahl bei älteren Patienten, die erwarten dürfen, mit dieser Prothese lebenslang optimal versorgt zu sein.

Gleitpaarungen

Fast alle modernen Prothesen eignen sich für verschiedenste Gleitpaarungen. Mit diesem Begriff bezeichnet man die Materialien, die im Kunstgelenk unmittelbar aufeinandertreffen. Bei der Hüfte sind dies die Hüftpfanne und die Oberfläche des Hüftkopfs. Üblich sind heute Metall-Polyethylen, Metall-Keramik oder Keramik-Keramik-Gleitpaarungen. Einige Metall-Metall-Gleitpaarungen werden aufgrund der schlechten Erfahrungen mit bestimmten Prothesentypen heute meist kritisch diskutiert. Es gibt aber auch Prothesensysteme mit Metall-Metall-Gleitpaarungen, die hervorragende Langzeitergebnisse ohne nennenswerte Komplikationen erzielen. Fast alle Prothesen bieten heute die Möglichkeit, bekannten Unverträglichkeiten mit dem Einsatz alternativer Legierungen oder Oberflächenmaterialien zu begegnen.

Knieendoprothetik – immer bessere Funktion

Während das Hüftgelenk ein biomechanisch relativ „einfaches“ Kugelgelenk ist und zudem von der Hüftpfanne und einem starken Band-, Muskel- und Sehnenkorsett optimal geführt wird, ist das Knie vom Bewegungsablauf her wesentlich komplexer und damit viel schwieriger nachzubilden. Die ersten Kniegelenksprothesen waren nur wenig erfolgreich, weil sie außer einem Abknicken des Unterschenkels keine weitere Bewegung zuließen. Die enorme Entwicklung der Computertechnik hat jedoch dafür gesorgt, dass sich Oberflächengeometrien und Bewegungsabläufe bereits am Bildschirm simulieren lassen und so eine immer größere Annäherung an die ursprüngliche Anatomie erreicht werden kann.

Schlittenprothesen

Auch beim Kniegelenk-Ersatz gibt es knochenerhaltende Alternativen zur Total-Knie-Endoprothese. Bei vielen Patienten, z. B. solchen mit einem O-Bein, sind nur die Gelenkflächen an der Innenseite des Kniegelenkes geschädigt. Mit einer Schlittenprothese (auch Oxford-Knie genannt) wird nur diese verschlissene Lauffläche des Gelenkes ersetzt, ohne dass viel Knochenmasse entfernt werden muss. Dabei werden beim Einsatz einer Schlittenprothese weder Bänder noch Muskulatur verletzt, sodass die ursprüngliche Geometrie und Funktion des Gelenks praktisch zu 100 Prozent erhalten bleibt.

Kompletter Oberflächenersatz

Besteht ein Knorpelschaden über beide Gelenkkondylen oder auch über die Kniescheibenrückseite hinweg oder sind Bandstrukturen beschädigt, so wird die Gelenkoberfläche komplett ersetzt. Hierzu werden die beiden oberschenkelseitigen Gelenkrollen teilweise reseziert, um das Implantat einbringen zu können. Tibiaseitig wird ebenfalls ein Bett gefräst, welches die Gegenkomponente und die Polyethylen-Lager aufnimmt. Obwohl die natürliche Mechanik des Gelenks damit der Prothese zum Opfer fällt, gibt es heute Prothesensysteme, welche die ursprüngliche Roll-Gleitmechanik gut nachbilden und manchmal sogar in Maßen eine Torsion zulassen.

Konservative Maßnahmen ausschöpfen

Trotz aller Weiterentwicklung und Forschung der letzten Jahrzehnte sind die Ergebnisse der Knieendoprothesen nicht so gut wie die der Hüftendoprothesen. Verglichen mit den Empfängern einer Hüftprothese hat ein deutlich höherer Anteil der Knie-Patienten weiterhin Schmerzen oder ist mit der Funktion des Gelenks nicht zufrieden. Nach wie vor ist es daher wichtig, vor einer Prothesenoperation alle konservativen und operativen, aber gelenkerhaltenden Behandlungsmaßnahmen auszuschöpfen. Besonders ältere Menschen mit einem beschränkten Anspruch an Funktion oder Sportfähigkeit können mit einer adäquaten Schmerztherapie oder auch einer Denervierung den Einsatz einer Knieprothese aufschieben oder sogar vermeiden. Generell gilt für Hüfte und Knie gleichermaßen: Ein schmerzarmes, wenn auch eingeschränktes, in seiner Funktion aber grundsätzlich noch akzeptables Originalgelenk ist jeder Endoprothese vorzuziehen.

Zementiert oder nicht?

Noch bis vor etwa 15 Jahren war dies die „Gretchenfrage“, wenn es um den Einsatz eines Hüftgelenks ging. Heute wird die große Mehrheit der Prothesen zementfrei nach dem sogenannten Press-fit-Verfahren eingesetzt. Dies bedeutet, dass der Hüftschaft in eine zuvor mit einer Raspel exakt vorbereitete Höhlung im Oberschenkelknochen eingeschlagen wird. Die neue Hüfte ist damit sofort belastungsstabil. Knochenzement wird meist nur noch bei schlechter Knochenqualität, geringer zur Verfügung stehender Knochenmasse, Frakturen oder Revisionsoperationen eingesetzt. Dabei handelt es sich nicht im eigentlichen Sinne um Zement: „Knochenzement“ ist ein unter Hitzeentwicklung abbindendes polymeres Methyl-Methacrylat (PMMA) – also nichts anderes als Plexiglas.

von Arne Wondracek

aus ORTHOpress 3/16