Steißbein- und Iliosakralgelenkserkrankungen

Nicht nur Lenden-, Brust- und Halswirbelsäule können für Rückenschmerzen verantwortlich sein: Besonders am untersten Rücken sind oft hartnäckige Beschwerden lokalisiert, die sich nur schwer behandeln lassen und die für Betroffene zur Qual werden können. Insbesondere das Iliosakralgelenk ist „Hauptverursacher“ vieler Krankheitstage – gut ein Drittel aller Rückenleiden gehen auf sein Konto.

Und das kommt nicht von ungefähr: Die gelenkige Verbindung zwischen Kreuzbein und den Darmbeinschaufeln ist aufgrund unseres aufrechten Ganges und der starken Flexionsmöglichkeit der darüberliegenden Wirbelgelenke das am meisten belastete Gelenk überhaupt, auch wenn es selbst eigentlich kaum beweglich ist und durch starke Bänder gehalten wird. Schmerzen im Iliosakralgelenk können ganz unterschiedliche Ursachen haben – so können Bandscheibenvorfälle im Bereich des Kreuzbeins genau so dafür verantwortlich sein wie muskuläre Dysbalancen, Fehlhaltungen oder Beinlängendifferenzen. Auch Erkrankungen des Rheumatischen Formenkreises wie Morbus Bechterew schlagen oft auf das Iliosakralgelenk und lösen den typisch dumpfen Rückenschmerz aus.

ISG-Syndrom

Kommt es zu starken anfallsartig auftretenden Schmerzen im Iliosakralgelenk, so steckt möglicherweise ein ISG-Syndrom dahinter. So bezeichnet man den Zustand, wenn sich die Gelenkflächen des Iliosakralgelenks gegeneinander verschieben oder verkanten. Oft ist dies bei Frauen während der Schwangerschaft der Fall, weil die Muskeln und Bänder im Bereich der unteren Wirbelsäule in dieser Zeit stark beansprucht werden und zudem eine hormonell bedingte Aufweichung des Bindegewebes zu einer Lockerung der Bänder führt. Meist wird ein ISG-Syndrom nicht sofort diagnostiziert, da die Beschwerden nicht zweifelsfrei zugeordnet werden können.

Hören Sie auch unseren Experten-Podcast zum Thema:

Zu eindeutigen Symptomen kommt es erst später, wenn die charakteristisch tief sitzenden, mitunter in Oberschenkel und Wade ausstrahlenden Schmerzen auftreten. Ausgelöst werden diese meist durch Bewegungen des Rumpfes wie Beugen oder Drehen. Bei gut einem Drittel kommt es zu einer Manifestation der Schmerzen, sodass man von einem chronischen ISG-Syndrom sprechen kann. Chronische ISG-Schmerzen werden in der Regel als Schmerzen in der Leistengegend oder im seitlichen Becken wahrgenommen, mitunter auch als Schmerzen im Unterbauch, hervorgerufen durch eine Verspannung des Ilio­psoas-Muskels. Oft kommt es auch zu Beschwerden im Sitzen, sodass Betroffene zur Schmerzvermeidung unwillkürlich eine einseitige Sitzposition einnehmen.

Sakroiliitis

Durch verschiedenste Prozesse kann es darüber hinaus zu entzündlichen Veränderungen des Iliosakralgelenks kommen, die sehr schmerzhaft sein können. Man spricht dann von einer Sakroiliitis. Diese kommt nur selten isoliert vor; sie ist meist Folge einer Erkrankung des Rheumatischen Formenkreises wie Morbus Bechterew, Morbus Reiter oder Morbus Behcet. Auch chronisch-entzündliche Darmerkrankungen wie Morbus Crohn oder Colitis ulcerosa sind häufig von einer Sakroiliitis begleitet.

Die Behandlung des ISG

Eine ursächliche Behandlung eines ISG-Syndroms ist zumeist nicht möglich, sodass physiotherapeutische und schmerztherapeutische Maßnahmen im Vordergrund stehen, die eine Progression der Erkrankung verhindern bzw. die Beschwerden lindern sollen. Neben einer Kräftigung der tiefen Rücken- und Bauchmuskulatur kommen dazu Wärmeanwendungen, Reizstrombehandlungen sowie krankengymnastische und ergotherapeutische Übungen zum Einsatz. Akute Blockaden des ISG-Gelenks können durch eine gezielte manuelle Therapie beseitigt werden, wenngleich die Gefahr eines Wiederauftretens dadurch kaum verringert wird. Besteht gleichzeitig eine Entzündung, so können Infiltrationen mit Kortisonpräparaten und Lokal­anästhetika diese zurückdrängen und die Beweglichkeit verbessern. Da eine Injektion in das ISG-Gelenk selbst relativ aufwendig ist und meist unter Bildwandlerkontrolle erfolgt, wird häufig lediglich eine ligamentär-periartikuläre Infiltration des umliegenden Bandapparates durchgeführt, die aber oft den gewünschten Effekt erzielt. Liegt eine therapieresistente chronische Reizung bzw. Instabilität des Iliosakralgelenks vor, so kann bei starken Beschwerden über eine operative Versteifung nachgedacht werden. Hierzu stehen inzwischen minimalinvasive Verfahren zur Verfügung, die bei den Betroffenen zu einer wesentlichen Verbesserung der Lebensqualität führen können.

Steißbeinschmerzen (Kokzygodynien)

Am untersten Ende der Wirbelsäule befindet sich das das Steißbein (Os coccygis). Die vier oder fünf kleinen Wirbel, die beim Menschen fest zum Steißbein verwachsen sind, haben ihren Ursprung wahrscheinlich in den bereits vor Millionen von Jahren verkümmerten Schwanzwirbeln. Hier setzen zahlreiche Bänder und auch Sehnen an, so auch die des Hüftgelenks. Besonders beim Sitzen spielt es eine tragende Rolle, was sich bei harten Stühlen kurzzeitig unangenehm bemerkbar machen kann. Insgesamt leiden Frauen deutlich häufiger an Steißbeinschmerzen als Männer. Dies hat vor allem damit zu tun, dass ihr Becken während der Schwangerschaft stark beansprucht wird. Je größer die Gebärmutter wird und je stärker sie nach unten drückt, desto mehr werden das Steißbein und die umliegenden Nerven eingeengt. Dennoch sind ständige Steißbeinschmerzen eher selten, dann aber besonders störend. Der Grund dafür ist die hohe Schmerzempfindlichkeit des feinen Nervengeflechts (Plexus coccygeus), das aus dem 4. und 5. Sakralnerv sowie den Steißbeinnerven gebildet wird. Meistens werden Steißbeinschmerzen als stechend oder ziehend empfunden und entstehen durch fortgesetzten Druck oder auch einen heftigen Stoß. Starke, anhaltende Schmerzen sind meist Folge einer Verletzung – etwa infolge eines Sturzes. Der Steißbeinknochen ist nur wenig durch Fett- und Muskelgewebe abgepolstert, sodass es verhältnismäßig schnell zu einer Prellung oder einem Bruch kommt. Die Folgen sind für die Betroffenen in der Regel äußerst schmerzhaft.

Bei länger andauernden Steißbeinschmerzen ist eine gründliche Diagnose erforderlich, um ernste Erkrankungen auszuschließen. Dies beinhaltet neben einer manuellen Untersuchung oft auch eine Ultraschalluntersuchung, eine Magnetresonanztomografie oder auch eine Computertomografie. Die Behandlung von Steißbeinschmerzen gestaltet sich nicht selten schwierig: Aufgrund der tiefsitzenden, dumpfen Schmerzempfindung bringen orale Schmerzmittel in aller Regel keine zufriedenstellende Linderung. Das Mittel der Wahl ist daher in den meisten Fällen eine Infiltration mit Lokalanästhetika. Diese sorgen für eine Entkrampfung, wodurch es auch zu einer verbesserten Durchblutung kommt, welche zum Abheilen der Entzündung führt. Oft sind die Patienten daher nach einer Infiltrationsserie dauerhaft beschwerdefrei. Sollten die Schmerzen dennoch anhalten, so kann ein Schmerzkatheter eingesetzt werden, durch den über längere Zeit eine wiederkehrende Abgabe von Betäubungsmitteln möglich ist; man spricht dann von einer „kontinuierlichen Blockade.“ Besonders nach einem Steißbeinbruch kann es zu starken Schmerzen ohne Besserungstendenz kommen. Früher wurde dann oft eine operative Entfernung des betroffenen Steißbein­knochens vorgenommen; heute wird dies nur noch in seltenen Fällen als „ultima ratio“ in Betracht gezogen, da der Eingriff zu Wundheilungsstörungen und bleibenden Reizzuständen sowie Schmerzen an der ungünstig liegenden Operationsnarbe führen kann.

Klinischer Nachweis eines ISG-Syndroms

Neben bildgebenden Verfahren gibt es eine Reihe von manuellen Untersuchungen, die mit großer Sicherheit die Diagnose eines ISG-Syndroms erlauben:

• Das Vorlaufphänomen: Hierbei legt der Untersucher seine Daumen auf die beiden Iliosakralgelenke. Sinkt nun einer der beiden Daumen eher ein, während sich der Patient nach vorn beugt, so ist eine ISG-Reizung wahrscheinlich.
• Das Mennell-Zeichen: Empfindet der Patient bei Fixierung der ISG-Gelenke einen Schmerz, wenn das Bein angehoben wird, so deutet dies auf ein ISG-Syndrom hin.
• Das Viererzeichen (Patrick-Test): Hierbei liegt der Patient auf dem Rücken und führt die rechte Ferse zum linken Knie, sodass seine Beinhaltung von oben betrachtet der Zahl ähnelt. Im Anschluss wird der Test auf der Gegenseite durchgeführt. Treten Schmerzen oder eine Bewegungseinschränkung auf, so liegt die Ursache wahrscheinlich im Iliosakralgelenk.

von Arne Wondracek

aus ORTHOpress 1/18