Sport ohne stabiles Kreuzband – Instabilitätsarthrose droht!

Die vordere Kreuzbandplastik mit Semitendinosussehne

Winterzeit – Skifahrzeit. Klassische Situation beim weißen Sport: Man pausiert, genießt die Aussicht, die Skier parallel zum Hang. Plötzlich irgendein „Hallo“ von oben, man verliert das Gleichgewicht, und während der Bergski fest im Eis verkantet ist, macht sich der Talski selbstständig … Eine Knieverdrehung (Kniedistorsion), meist bei feststehendem Fuß und weiterdrehendem Körper, ist die häufigste Ursache für die Verletzung des vorderen Kreuzbandes. Und diese tritt deshalb gerade bei den für das Kniegelenk insgesamt belastenden Ball- sowie Kontaktsportarten und eben beim Skilaufen auf. Zudem werden die Pisten von Jahr zu Jahr voller, denn immer mehr und immer breitere Bevölkerungsschichten gestalten ihre Freizeit auf aktive Weise. Jährlich wird von über 30 Millionen Sporttreibenden ausgegangen, von denen etwa 10 Millionen sich im alpinen Skisport betätigen oder aktiv Fußball spielen. 33% aller Verletzungen im Fußball etwa betreffen das Knie, ein Viertel dieser Traumata führt zu einer Schädigung des vorderen Kreuzbandes.

Das vordere Kreuzband ist der zentrale Stützpfeiler des Kniegelenks. Ohne ihn ist das Kniegelenk in Streckstellung nicht ausreichend stabil, sodass Drehbewegungen zum unwillkürlichen Abknicken des Unterschenkels führen können. Beide Kreuzbänder (man unterscheidet vorderes und hinteres Kreuzband) übernehmen, unterstützt durch die Seitenbänder, die mechanische Stabilisierung des Kniegelenkes in der Vor- und Zurückbewegung und vermitteln durch ihre Schrägführung und Verdrillung bei Rotation eine Drehstabilität. Zwar ist – bei fehlendem vorderen Kreuzband – eine muskuläre Stabilisierung in Alltagssituationen möglich, doch ohne Kreuzband ist das Knie nicht sportfähig, was insbesondere die Stopp-and-Go-Sportarten angeht. Ob eine operative Versorgung erforderlich ist oder ob eine rein konservative Nachbehandlung ausreichend ist, hängt vom Einzelfall ab: vom Verletzungsumfang, den persönlichen Lebensumständen des Patienten, seinem Alter und vor allen Dingen dem angestrebten Aktivitätsniveau.

Häufig ist das Knieverdrehtrauma mit Riss (Ruptur) des vorderen Kreuzbandes ein für den Patienten hochschmerzhaftes Ereignis, begleitet von Kapselverletzungen und insbesondere von Innenbandverletzungen und Meniskuseinrissen. Auch kommt es oft zu Einblutungen ins Knie (Hämarthrose). Nach Abklingen der akuten Verletzungsfolgen, im sog. beschwerdearmen Intervall, nehmen die meisten Patienten ihre Aktivitäten wieder auf. Trotz aller subjektiven Beschwerdefreiheit finden kleine, fehlerhafte Dreh-Gleit-Bewegungen im Knie statt, welche die Meniskus- und Knorpelsubstanz stark belasten (Mikroinstabilität). Daraus kann sich dann, vor allem bei sportlich aktiven Patienten, in der Folge eine sog. Makroinstabilität entwickeln, mit Auslockerungen des Kapsel-Band-Apparates und auch Meniskus- oder Knorpelschaden – und in letzter Konsequenz eine Arthrose des Kniegelenks.

Doch der richtige Zeitpunkt für eine Kreuzbandrekonstruktion wird noch zu häufig verpasst: Weil so mancher Sportler im vermeintlich „problemarmen Intervall“ meint, auch ohne Kreuzband zurecht kommen zu können. In dieser Phase aber kann sich auf Grund des genannten schrittweisen Verschleißes der Kniebinnenstrukturen die sog. Instabilitätsgonarthrose entwickeln. Wenn der Sportler dann – je nach Belastung nach 3 oder nach 10 Jahren – zum Arzt kommt, ist es in vielen Fällen zu spät. Das Knie kann dann trotz eines Kreuzbandersatzes für die Sportfähigkeit nicht mehr ausreichend wiederhergestellt werden.

Für die Kreuzbandoperation ste­­hen – theoretisch – verschiedene Methoden zur Wahl. Doch die Maßnahmen unterscheiden sich erheblich, was Beschwerdefreiheit und Funktion des operierten Gelenkes angeht. Kunststoff- und Kohlefaserprothesen gelten auf Grund der aufgetretenen massiven Reizerscheinungen und Einheilungsstörungen heute sogar als gänzlich gescheitert. Für den Kreuzbandersatz kommen heute meist körpereigene Implantate – in erster Linie die Semitendinosussehne und die Patellarsehne – in Betracht. Das Patellarsehnen-Implantat wird aus der Mitte der Kniescheibensehne herausgeschnitten, was zu einer Schwächung des Streckapparates und zu Schmerzen durch den Defekt in Folge der Entnahme führen kann. Die Semitendinosussehne entstammt dem Oberschenkel und ist für die Knieführung entbehrlich, denn sie hat zahlreiche ähnlich wirkende, parallel verlaufende Begleitmuskeln.

Allgemein gilt heute: Die Operation sollte minimalinvasiv sein. Es sollte kein Fremdmaterial in das Knie eingebracht werden. Das Implantat sollte kräftig sein, und eine sichere Fixierung des Implantates muss gewährleistet sein. Zudem sollte die Entnahme des Ersatzgewebes das Kniegelenk möglichst wenig beeinträchtigen, was – neben den genannten Kriterien – bei der Semitendinosussehne der Fall ist.
Diese Ansprüche an den vorderen Kreuzbandersatz lassen sich auf Grund moderner technischer Entwicklungen heute realisieren. So wird die Operation, die einen etwa zwei- bis dreitägigen stationären Aufenthalt erfordert, vollständig arthroskopisch durchgeführt, ohne Eröffnung des Kniegelenkes; lediglich am Schienbeinkopf ist ein ca. 2 cm langer Hautschnitt zur Entnahme der Sehne und schließlich zur Fixierung des Implantates erforderlich. Die Semitendinosussehne wird vierfach gelegt und erhält dadurch eine Reißfestigkeit, die die des originalen Kreuzbandes sogar übertrifft.

Die sichere Befestigung des Implantates erfolgt über arthroskopisch überwachte und mit einem Zielgerät ausgelotete, passgenaue Bohrungen und mit Hilfe kleiner Titanknöpfe, die dem Knochen außen aufliegen und nicht entfernt werden müssen. Oft sind bei diesem Eingriff zwei Teams zeitgleich am Werk: das eine, das sich um die Präparation der Sehne kümmert, das andere, das unterdessen „vor Ort“ die arthroskopische Knie-OP durchführt und die Implantation vorbereitet. Nach einer Kreuzbandverletzung sollte zunächst mit einer operativen Versorgung 4–8 Wochen gewartet werden, um das Knie zur Ruhe kommen zu lassen. In dieser Zeit ist eine Arthroskopie meist nicht erforderlich. Stattdessen erfolgt eine symptomorientierte, konservative Behandlung, d.h. zunächst Kühlung des verletzten Kniegelenkes und vorübergehende Teilbelastung an Gehstützen mit ausreichender medikamentöser Schmerzbehandlung, evtl. Thromboseprophylaxe und Punktion eines blutigen Gelenk­ergusses. Frühzeitig sollte eine krankengymnastische Behandlung erfolgen, deren therapeutisches Ziel die Wiedererlangung der freien Kniebeweglichkeit und Belastbarkeit ist.

Durch die geringe operationsbedingte Verletzung des Patienten bei der nachfolgenden Kreuzbandoperation ist eine zügige Rehabilitation möglich. So darf das Bein sofort nach der Operation teilbelastet werden. Je nach Operationsbefund wird eventuell zunächst eine Lagerungsschiene und später eine Gelenkschiene (Orthese) postoperativ angepasst. Das Kniegelenk wird durch Krankengymnastik mobilisiert, anfangs mit äußerster Umsicht, um die Einheilungsphase nicht zu gefährden, und anschließend – zur intensiveren muskulären Rehabilitation – für ca. 2–3 Monate im Rahmen der Erweiterten Ambulanten Physiotherapie (EAP) behandelt. Die Belastung des Kniegelenkes kann dann schrittweise gesteigert werden, bis nach ca. einem Jahr die volle Sportfähigkeit wieder erreicht ist. Eine Ausnahme bilden hier Profisportler bzw. -fußballer, die ihre Tätigkeit bereits nach etwa 6 Monaten wieder aufneh­men – für das erhöhte Risiko aber auch bezahlt werden. Die vorsichtige Belastungssteigerung im ersten Jahr hängt damit zusammen, dass körpereigenes Sehnengewebe im Kniegelenk sich erst zu einem vollwertigen Kreuzbandersatz umbauen muss. Vorsicht ist hier vor allem auch geboten, weil die Patienten bereits nach wenigen Wochen subjektiv ein gutes Stabilitätsgefühl und nur noch wenig Beschwerden haben. Um den Einheilungsprozess nicht zu stören, sollte der Patient sein Knie nur dosiert belasten und ihm für 4 Wochen Ruhe gönnen. Die bei problemlosem postoperativen Verlauf zu erwartende Arbeitsunfähigkeit ist abhängig von der jeweiligen beruflichen Belastung, sie beträgt – z.B. bei Bürotätigkeit – mindestens ca. 4 Wochen.

Der arthroskopische vordere Kreuzbandersatz mit Semitendinosussehne hat für den Patienten eine Reihe von Vorteilen. Es kommt zu weniger Schmerzen, da der Streckapparat des Kniegelenkes durch die Sehnenentnahme nicht beeinträchtigt wird. Die Elastizität der Sehne ähnelt sehr der des originalen vorderen Kreuzbandes. Die arthroskopische Technik ist für das Kniegelenk weniger belastend, und nicht zuletzt empfindet der Patient das kosmetische Ergebnis (nur 2 cm Hautschnitt) als überzeugend.
Die besten Resultate wurden bei Patienten erzielt, deren Kreuzbandverletzung innerhalb der ersten 4 Monate operativ versorgt wurde. Insbesondere bei ausgeprägter Instabilität und/oder hohem Aktivitätsanspruch sollte der vordere Kreuzbandersatz rechtzeitig erfolgen.

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