Eine „gute Fügung“

Die moderne arthroskopische Behandlung der instabilen Schulter

Im Unterschied zu den häufig chronischen, schwerwiegenden Erkrankungen der Schulter sind bei der sog. Schulterinstabilität nicht nur bestimmte Strukturen im Schultergelenk betroffen – die Schulter gerät hier gewissermaßen selbst aus allen „Fugen“. Ein für die Betroffenen äußerst dramatischer Befund, der immer einer akuten Behandlung bedarf. Der Kölner Orthopäde Dr. Stefan Preis klärt über die speziellen Hintergründe und Behandlungsstrategien der instabilen Schulter auf:

Herr Dr. Preis, eine instabile, sozusagen „haltlose“ Schulter, was ist darunter zu verstehen?

Die Schulterinstabilität ist Folge einer Luxation, der Ausrenkung des Gelenkes: Der Oberarmkopf springt aus der Gelenkpfanne, meist nach vorne unten, so dass die gelenkbildenden Knochenenden ihren Zusammenhang verlieren. Daraus resultieren weitere Verletzungen: Einrisse an der Gelenkkapsel und den Stabilisierungsbändern, auch Knorpel-, Knochen-, seltener u.U. Gefäß- und Nervenverletzungen. Insbesondere reißt dabei eine hier äußerst wichtige Gelenklippe ein. Ein höchst schmerzhaftes Ereignis, bei dem die Beweglichkeit und Belastbarkeit der Schulter eingebüßt wird.

Dazu bedarf es sicher einer sehr gewaltsamen Krafteinwirkung von außen?

Nicht in jedem Fall. Grundsätzlich müssen vor allem zwei Formen der instabilen Schulter unterschieden werden: zum einen traumatische, durch eine – etwa sportunfallbedingte – Verletzung des Gelenkes hervorgerufene Schulterluxationen, zum anderen sog. habituelle Schulterluxationen. Diese bezeichnen eine durch angeborene oder erworbene Gelenkinstabilität resultierende Instabilität schon bei minimaler Inanspruchnahme des betroffenen Gelenkes. Hier liegt also kein Unfall, d.h. kein adäquates Trauma vor.

Wie diagnostiziert man eine Luxation?

Zu Anfang steht eine exakte Analyse, bei welcher die Umstände der Luxation genauestens rekonstruiert werden. Spezifische Tests im Rahmen der klinischen Untersuchung geben Aufschluss darüber, welche Strukturen möglicherweise verletzt worden sind. Schließlich werden mit Hilfe apparativer Untersuchungen, in letzter Konsequenz mittels Kernspintomografie, Art und Umfang der Verletzungen exakt bestimmt.

Warum ist hierbei die Unterscheidung der Luxationsart so wichtig?

Weil sich die gesamte Therapie danach richtet. Bei einer traumatischen, d.h. unfallbedingten Luxation, vor allem des jungen Patienten, tendiert man heute – auf der Grundlage der hervorragenden, patientenschonenden Möglichkeiten der arthroskopischen Technik – dazu, die verletzten Strukturen frühzeitig operativ zu rekonstruieren. Weil eine hohe Wahrscheinlichkeit vorliegt, dass auf diesem Wege die Stabilität der Schulter dauerhaft wiederhergestellt werden kann. Einen Patienten mit einer habituellen Schulterluxation wird man dagegen in erster Linie konservativ therapieren (schmerzstillende, abschwellende Präparate, Behandlung mit milder Kälte, Ruhigstellung der Schulter mittels einer Bandage für drei Wochen, anschließend entsprechende Physiotherapie und schließlich Trainingstherapie zur Kräftigung der Schultergürtelmuskulatur). Erst nach mehrfachen Luxationen ist dann auch hier an eine operative Stabilisierung zu denken.

Wie kommt es zu diesen wiederholten Luxationen?

Die Reluxationsrate ist deutlich abhänig vom Alter des Patienten. Je jünger ein Patient ist, umso wahrscheinlicher ist es, dass er nach konservativer Therapie eine instabile Schulter behält. Zur Verdeutlichung: Bei einem unter Dreißigjährigen liegt die statistische Wahrscheinlichkeit auf Reluxation bei etwa 85%, bei 60- bis 70-Jährigen lediglich bei 5%!

Und wie lässt sich das Ganze arthroskopisch „wieder einrenken“?

Zur Wiederherstellung der Schulterstabilität wird im Kern die abgerissene Gelenk­lippe z.B. mittels spezieller Titanpins an der ursprünglichen Stelle refixiert. Diese Lippe nämlich ist – obwohl volumenmäßig sehr unauffällig – der primäre Stabilisator in der Schulter. Sie ist verantwortlich für den Unterdruck, der zwischen Oberarmkopf und Gelenkpfanne besteht und der durch den kleinsten Deffekt verloren geht – vergleichbar dem Sogeffekt eines Saughakens für Geschirrhandtücher etwa: Sobald der Gummipfropf einen kleinen Riss aufweist, haftet er nicht mehr richtig auf der Fliese. – Gleichzeitig können die gerissenen Bänder sowie die überdehnte Gelenkkapsel als sekundäre Stabilisatoren gerafft werden.

Und nach der arthroskopischen Rekonstruktion?

Die Naht bedarf einer gewissen Phase der Ausheilung. Die Schulter muss während drei Wochen ruhig gestellt werden. Die weitere Nachbehandlung entspricht im Grunde der klassischen konservativen Therapie.

Herr Dr. Preis, vielen Dank für Ihre Erläuterungen!

Ein Archivbeitrag* aus ORTHOpress 3 | 2000
*Archivbeiträge spiegeln den Stand zur Zeit der Erstveröffentlichung wieder. Die aktuelle Einschätzung des Sachverhalts kann durch Erfahrungszuwachs, allgemeinen Fortschritt und zwischenzeitlich gewonnene Erkenntnisse abweichen.