Die „Verschwinder“ – resorbierbare Implantate in der Fußchirurgie

Operative Eingriffe an den Füßen waren in der Vergangenheit bei Patienten wie auch bei Ärzten nicht eben beliebt. Kein Wunder, denn zusätzlich zu einer operativen Korrektur, etwa von Hallux-valgus-Hammerzehen und Spreizfüßen, mussten die Patienten oftmals noch einen zweiten Eingriff zur Entfernung der zur Fixierung benötigten Metallschrauben und -anker über sich ergehen lassen. Seit etwa einem Jahr kommen jetzt auch in Deutschland Schrauben und Stifte zum Einsatz, die sich selbst auflösen – die Nachoperation entfällt.

Zuerst fing es mit leichten Schmerzen an. Doch schnell meldete sich der Ballen der Großzehe immer vehementer: Überlastung, Rötung, Schwellung, stechende Schmerzen. Die 17jährige Schülerin Sarah Pletzer (Name geänd.) aus München biss die Zähne zusammen und machte weiter, so gut es ging: mit Tanzen nämlich, ihrer großen Leidenschaft. Doch dann wurden die Schmerzen unerträglich, die Leidenschaft zur Tortur. Die Diagnose beim Orthopäden: Hallux valgus, eine schmerzhafte Folge ihres Spreizfusses, erkennbar an dem wie ein Überbein herausstehenden Grundgelenk der großen Zehe.

Sarah wollte so rasch wie möglich wieder tanzen und entschloss sich zur Operation mit den neuen bioresorbierbaren Schrauben und Stiften aus Milchsäure (82% Polylactat, 18% Polyglycol): ambulant und mit der Chance, wie auch bei Operationen mit herkömmlichen Metall-Implantaten, gleich wieder mit einem Spezialschuh mit versteifter Sohle auftreten zu können.

Verwendung bei gut der Hälfte der Hallux valgus-Korrekturen

20.000 dieser speziellen „LactoSorb“-Schrauben wurden in den USA bereits eingesetzt, allerdings häufiger bei Handgelenk- und Mittelhandknochen. „Warum eigentlich nicht auch an Ballen- und Zehen-Gelenken verwenden?“ fragte sich Dr. Christian Kinast, Begründer des interdisziplinären Zentrums für orthopädische Fußtherapie (ZOFT) in München und nahm kurzerhand Kontakt mit der Herstellerfirma Biomet-Merck auf. Einige Zeit brauchte die CE-Zulassung, doch schließlich fanden die „LactoSorb“-Schrauben den Weg in die bayerische Metropole. „Heute setzen wir bei fünf bis zehn operativen Korrekturen von Ballen und Zehen pro Woche diese Schrauben und Stifte in die Knochen ein.

„Aber obwohl  eine Schraube – je nach Einsatz ist sie 2 oder 2,5 mm dünn und zwischen 5 und 27 mm lang – mehr kostet als die Metall-Variante, ist die Verwendung von bioresorbierbarem Material auch aus psychologischer Sicht von Vorteil für die Patienten“, sagt Dr. Kinast. „Denn wenn sie bisher im Röntgenbild die scharfen Metall-Schrauben und Verdrahtungen in ihren Knochen sahen, sagten viele Patienten beinahe automatisch, dass sie diese spüren würden und Schmerzen hätten.“ Und noch einen Vorteil haben die neuen Implantate: Metall- und speziell Nickel-Allergien fallen komplett weg. „Jeder Stahl enthält immer auch Nickel – selbst wenn der Anteil heute nur noch gering ist. Dennoch können dadurch allergische Reaktionen hervorgerufen werden. Das Milchsäure-Produkt ist hingegen ein biologisches Material, welches von den Patienten problemlos vertragen wird. Allerdings dauert die Operation mit den LactoSorb-Schrauben um etwa ein Viertel länger. Das liegt an dem Arbeitsaufwand, der benötigt wird – schließlich müssen feine Löcher gebohrt und entsprechende Gewinde geschnitten werden, damit die LactoSorb-Schrauben optimal fixiert werden können. Auch benötigt der Operateur dafür hohes Einfühlungsvermögen.“

Auflösung der Implantate nach 12-15 Monaten

Keine Probleme gibt es bisher auch beim langsamen Auflösungsprozess der Implantate: „Mindestens acht Wochen lang bleiben sie ausreichend fest“, erklärt der Arzt, „und erst nach ca. zwölf bis fünfzehn Monaten haben sie sich vollständig aufgelöst.“ Mehr als genug Zeit zum Heilen für die stabilisierten und in Korrekturstellung versetzten Knochen also. Kinast: „Bereits nach sechs Wochen können auch sportliche Belastungen wieder aufgenommen werden.“

Es gibt nur wenige Fälle, bei denen LactoSorb-Schrauben nicht zum Einsatz kommen können: Etwa wenn sie ungenügenden Halt finden bei Patienten mit harten, dünnwandigen Knochen (wie dies z.B. bei einer fortgeschrittenen Osteoporose der Fall sein kann). In solchen Grenzsituationen kann jedoch immer noch auf metallische Implantate zurückgegriffen werden. „Einziges Handicap an den auflösbaren Implantaten ist derzeit allerdings die Kostenübernahme – die ist bei Patienten der gesetzlichen Krankenversicherungen noch nicht geklärt“, betont Dr. Kinast. Eine konkrete Entscheidung darüber soll aber in den nächsten Monaten fallen.

Hallux-valgus-Operation mit resorbierbaren Schrauben

Leichte Fehlstellungen des ersten Mittelfußknochens werden mit einer L-förmigen Durchtrennung des Knochens und Versetzung des Knochen zur Fußaußenseite korrigiert. Mittlere und schwere Fehlstellungen werden mit einer langstreckigen Z-förmigen Knochendurchtrennung behandelt. Die Knochenteile werden mit den sich auflösenden Lactosorbschrauben belastungsstabil befestigt. Der häufig gleichzeitig gekrümmte Großzeh wird durch eine Keilentnahme und Verschraubung mit einer weiteren Lactosorb-Schraube begradigt. Die Fehlstellung im Gelenk wird durch Lösung der kurzen Zehenbeugesehnen und Durchtrennung der heranziehenden Sehne (Adduktor hallucis) behoben. Die Versetzung der Zehenbeugesehne sorgt dafür, dass die den Zeh bewegenden Sehnen wieder in der richtigen Achse den Zeh bewegen können. Die Haut wird mit einer Nahttechnik, wie sie in der ästhetischen Chirurgie verwendet wird, verschlossen, so dass die Narbe nach ein bis zwei Jahren kaum mehr sichtbar ist.

Verlauf nach der Zehen-Operation

Die Operation kann im Krankenhaus oder in einem ambulanten Operationszentrum durchgeführt werden. Die Schmerzen nach der Operation sind gering, da vor und nach der Operation die Fuß-Nerven mit einem örtlichen Betäubungsmittel angespritzt werden. Der Fuß ist bis zu 48 Stunden pelzig und teilweise gefühllos nach der Operation. Deshalb ist in den ersten Tagen nach der Operation die Benutzung von Gehstöcken sinnvoll. Der Fuß darf direkt nach der Operation belastet werden. Allerdings sollte, um die Schwellung und das Blutungs-Risiko klein zu halten, das Gehen in den ersten Tagen nach der Operation auf ein Minimum beschränkt werden. Je nach Schwellungsneigung kann dann in den folgenden Tagen und Wochen die Gehstrecke gesteigert werden. Auch wenn die Schmerzen gering sind, sollte in den ersten 14 Tagen ein Schmerz- und Entzündungsmittel eingenommen werden (z.B. Ibuprofen, Tagesdosis 2400 mg). Zusätzlich können Enzympräparate die Schwellung reduzieren helfen (z.B. Wobenzym). Eine Thrombose-Prophylaxe wird üblicherweise mit niedermolekularen Heparinen (z.B. Clivarin ) für fünf bis sieben Tage vorgenommen. Nach 14 Tagen werden die Wundpflaster und der Verband abgenommen. Der Fuß kann dann wieder gewaschen und gebadet werden. Schon in den ersten Tagen nach der Operation wird mit medizinischer Lymphdrainage begonnen, die Zehen können direkt nach der Operation bewegt werden. Ein intensives krankengymnastisches Üben wird nach 14 Tagen empfohlen. Hier ist es ganz wichtig in wissende Hände zu geraten. Wird ein falsches Gangmuster mit betonter Belastung des Fußaußenrandes eingeprägt, kann dieses zu einer überkorrigierten Fehlstellung (Hallux varus) führen. Wird zuwenig bewegt, können die Gelenke einsteifen. In der Regel wird der postoperative Verbandsschuh in der vierten Woche nach der Operation durch einen weiten Turnschuh mit relativ steifer Sohle ersetzt (z.B. Typ Reebok Classic). Nach sechs Wochen darf der Patient wieder barfuß gehen und weite, normale Schuhe anziehen. Weichdämpfende Einlagen sind zu empfehlen, wenn schon vor der Operation Schmerzen unter den Mittelfußköpfchen bestanden. Eine Hallux valgus Bandage ist für Patienten zu empfehlen, bei denen eine Tendenz des Großzehen zur Fußaußenseite besteht. Mit Lauftraining darf sechs Wochen nach der Operation begonnen werden. Die Arbeitsunfähigkeit richtet sich ganz nach den individuellen Umständen: Eine Bürotätigkeit kann, wenn der Transport zur Arbeitsstätte gesichert ist, nach ein bis zwei Wochen aufgenommen werden. Autofahren kann erst bei voller Belastungsfähigkeit nach sechs Wochen erlaubt werden.

aus ORTHOpress 03|2002

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