Die Rotatorenmanschette

Bewegung ermöglichen und Halt geben – das sind die zwei Hauptaufgaben der Rotatorenmanschette. Die Muskel- und Sehnengruppe umklammert förmlich das Schultergelenk, das als Kugelgelenk nur bedingt durch eine knöcherne Führung gehalten wird. Dass die Arme in so viele Richtungen bewegt werden können – und zwar ohne ein ständiges Auskugeln des Oberarmkopfes –, ist unter anderem dieser anatomischen Einheit zu verdanken.

Da war sie, unverändert und exakt an derselben Stelle: die verschnörkelte Emaille-Dose der Großmutter, ganz oben rechts im Hängeschrank der Einbauküche, direkt über den Kaffeetassen. Was als Kind unerreichbar erschien und freudige Erwartungen auslöste, wenn die Erwachsenen die Dose herunterholten, um das Gebäck zu verteilen, ist nun leer. Schon länger komme sie an das oberste Regal nicht mehr heran, berichtet die Großmutter. Weit über den Kopf könne sie die Arme nicht mehr anheben, mittlerweile falle ihr sogar das Haarekämmen schwer. Diese Beschreibung könnte auf kleine Schädigungen oder gar auf einen Riss der Rotatorenmanschette hinweisen. Denn die vier Muskeln, die von dem flächigen Deltamuskel bedeckt sind, mitsamt den zugehörigen Sehnen sind im Laufe des Lebens vielen Belastungen ausgesetzt. Insbesondere bei Personen, die berufsbedingt oder beim Sport viele Überkopfbewegungen durchführen.

Unfall, Verschleiß oder beides?

Durch solche Belastungen kann es zu degenerativen Veränderungen wie Mikroverletzungen in Sehnen und Muskeln oder Entzündungen des Gewebes kommen. Unter diesen Voraussetzungen kommt es unter Umständen zu teilweisen oder gar vollständigen Rissen der Rotatorenmanschette (Rotatorenmanschettenruptur), wenn eine Überlastung, beispielsweise durch einen Sturz auf die Schulter oder den Arm, auftritt. Manchmal ist bei einer starken Vorschädigung dafür auch nur ein vergleichsweise geringes Unfallgeschehen notwendig, sodass die Betroffenen dann die Schmerzen und Bewegungseinschränkungen nicht direkt damit in Verbindung setzen. Am häufigsten befinden sich die Rissstellen an den weniger durchbluteten Ansätzen der Muskeln und den gespannten Sehnen. Die sogenannte Supraspinatussehne, die von oben den Oberarmkopf umschließt und beim Heben des Arms vom Schulterdach eingeengt wird, hat am meisten unter einer Überbelastung zu leiden und kann dadurch geschädigt werden. Besonders stark ist dies der Fall, wenn ein Impingement (Schulterenge) vorliegt. Ein Riss der Supraspinatussehne kommt daher häufig vor.

Eine gefürchtete Komplikation bei Abrissen der Muskulatur an der Schulter ist die Verfettung des Muskels bei gleichzeitigem Rückzug der Sehnen. Aus diesem Grund sind ältere Rotatorenmanschettenrisse häufig schwerer zu behandeln und bringen Folgen wie Dezentrierungen des Gelenkkopfes mit sich, was wiederum zu einer Arthrose führen kann. Natürlich erhöht jede Schädigung der Rotatorenmanschette das Risiko einer Schultergelenksarthrose, da sie eine Instabilität und damit mehr Reibung der Gelenkflächen aneinander verursachen kann.

Häufig liegen also einer Schädigung der Rotatorenmanschette sowohl innere Ursachen – der Verschleiß – als auch äußere Umstände – der Unfall – zugrunde. Die selteneren Risse der Rotatorenmanschette bei jüngeren Menschen, bei denen noch keine oder nur wenige Vorschäden bestehen, erfolgen bei schwereren Unfällen unter einer erhöhten Krafteinwirkung. Oftmals gehen damit auch Absprengungen knöcherner Anteile oder andere Verletzungen wie der Gelenkpfannenlippe (SLAP-Läsion) einher.

Defekte passend behandeln

Egal, ob verschleißbedingte oder rein traumatische Rupturen bestehen – eine frühzeitige und passende Behandlung ist zur Prävention von Folgeschäden unabdingbar. Dafür stehen entsprechend den vorliegenden Schädigungen verschiedene Methoden zur Verfügung. Deren Wahl erfolgt nach einer gründlichen Diagnostik, bei der neben bildgebenden Verfahren Funktionstests eine große Rolle spielen. Zusätzlich wichtige Kriterien zur Entscheidung sind das Alter des Patienten, der Anspruch an die Funktion des Schultergelenks und wie stark die muskuläre Dysbalance einschränkt.

Konservativ, also ohne chirurgisches Eingreifen, kann zur Schmerzlinderung mit Medikamenten in Tablettenform oder als Injektion behandelt werden. Daneben kommt der Physiotherapie eine große Bedeutung zu. Dazu zählen aktive, angeleitete Bewegungs- und Kräftigungsübungen sowie manuelle Behandlungsmethoden. Besonders bei älteren Menschen mit anderen Begleit-erkrankungen wird die konservative Therapie (zunächst) bevorzugt, um die mit einer Operation verbundenen Risiken zu verringern. Aber auch in vielen anderen Fällen können mit nicht-operativen Therapien gute Ergebnisse erzielt werden.

Ist die Verletzung so stark, dass die konservative Therapie von Anfang an nicht Erfolg versprechend ist, wird eine Operation durchgeführt. Auch wenn im Alltag stark einschränkende Schmerzen und Funktionsstörungen trotz konservativer Therapie verbleiben oder es danach sogar zu einer Vergrößerung der Ruptur kommt, sollte ein operativer Eingriff am Schultergelenk erfolgen. Dieser kann in vielen Fällen arthroskopisch, also mini-malinvasiv durchgeführt werden. Das Verfahren hat den Vorteil, dass es diagnostisch ein umfassendes Bild bietet. Die durch einen kleinen Schnitt eingebrachte Kamera, das Arthroskop, zeigt das ganze Ausmaß der Schädigung und hilft, die speziellen Instrumente zu führen. Solche beispielsweise, mit deren -Hilfe eine Ruptur genäht oder eine gerissene Sehne wieder angenäht werden kann. Diese Sehnenrekonstruktion kann unter anderem mit einer speziellen Nahtankertechnik durchgeführt werden. Zusätzlich gibt es die Möglichkeit, die Anheilung unterstützende Substanzen wie Wachstumsfaktoren an die Sehne zu injizieren oder die Sehne mit einem Patch zu verstärken, wenn sie sehr ausgedünnt ist. Arthroskopisch können im selben Zuge begleitende Schäden versorgt werden, z. B. Knochenabtragungen am Schulterdach erfolgen.

Ist eine Sehne so stark verletzt und hat sich bereits vom Muskel entfernt oder ist der muskuläre Teil der Rotatorenmanschette sehr stark beschädigt, ist eine Naht oftmals nicht mehr durchführbar. Dann kann in manchen Fällen ein Implantat die Beschwerden lindern. Das ballonartige Implantat soll verhindern, dass der Oberarmkopf nach oben abweicht und gegen das Schulterdach drückt und somit das Bewegungsausmaß eingeschränkt wird. Es bringt das Gelenk wieder in eine zentrale Stellung. Nach ca. sechs bis zwölf Monaten löst sich der Ballon von selbst wieder auf. Mithilfe von Krankengymnastik soll in dieser Zeit die Muskulatur gestärkt werden, um die verletzungsbedingten Schädigungen zu kompensieren. Eine offene OP kommt bei größeren und/oder älteren Defekten der Rotatorenmanschette infrage, wenn eine größere Sicht auf das Operationsgebiet erforderlich ist. Auch hier wird mit Nähten und Ankern gearbeitet. Bei sehr großen (irreparablen) Schäden der Rotatorenmanschette, ggf. mit begleitender Arthrose, kann eine Endoprothese eingesetzt werden. Meist wird dies eine sogenannte inverse Prothese sein, bei der andere Muskelgruppen mit der Kraftaufbringung angesprochen werden.

von Stefanie Zerres

aus ORTHOpress 3/18