Bandscheibenvorfall

Immer noch entfällt gut ein Drittel aller Krankschreibungen auf den Rücken – ein trauriger Rekord. Und bei den immer weiter zunehmenden sitzenden Tätigkeiten ist kein Ende abzusehen. Gut 800.000 Mal wird in Deutschland pro Jahr die gefürchtete Diagnose „Bandscheibenvorfall“ gestellt; ein Viertel der Patienten wird operiert. Doch die Kritik daran reißt nicht ab – immer noch werde zu viel und zu schnell operiert, heißt es. Dabei ist in den Leitlinien eigentlich klar festgelegt, wann zum Skalpell gegriffen werden soll.

Auch wenn die Patienten starke Schmerzen haben und vielleicht selbst in einer schnellen Operation die richtige Behandlung vermuten, sollen zunächst immer alle in Betracht kommenden konservativen, d. h. nicht-operativen Maßnahmen ausgeschöpft werden. Erst wenn unter dieser Behandlung nach sechs Wochen keine Besserung eintritt, sehen die Leitlinien einen möglichen Eingriff vor. Neben einer adäquaten Schmerztherapie bedeutet dies, dass mit Krankengymnastik und der Gabe antientzündlicher und abschwellender Medikamente versucht werden soll, die Symptomatik zu verbessern. Eine bewährte Methode bei starken Schmerzen besteht in der lokalen Infiltration von Lokalanästhetika oder Kortikoiden. 

Bandscheibenvorfall – woher kommt die häufige Heilung „von selbst“?

Auch wenn in der Akutphase die Schmerzen vernichtend sind und ohne Behandlung keine Besserung in Sicht scheint: Die große Mehrheit aller Bandscheibenvorfälle heilt innerhalb weniger Wochen von selbst wieder aus – oft sogar praktisch folgenlos. Grund für die manchmal innerhalb kurzer Zeit eintretende Selbstheilung ist, dass das vorgefallene Bandscheibengewebe (es besteht ja zu 95 Prozent aus Wasser) immer mehr austrocknet und daher weniger Platz einnimmt. Mit der Verminderung des Volumens lässt dann auch der Druck auf die Nerven nach, die sich schnell erholen. Auch eine durch die Kompression der umliegenden Gefäße entstandene Entzündung bildet sich rasch zurück. Der gerissene Faserring zieht sich zusammen, vernarbt und verbleibt zwischen den Wirbeln. Auch wenn Teile des Kerns nicht mehr vorhanden sind, kann die Bandscheibe doch vielfach noch in ausreichendem Maße ihre Funktion als Puffer zwischen den Wirbeln erfüllen. Sind die benachbarten Bandscheiben noch intakt und tritt aus der betroffenen Bandscheibe kein weiteres Gewebe aus, so kann solch ein Bandscheibenvorfall durchaus ein einmaliges Ereignis bleiben. Natürlich ist dies aber immer abhängig von der Belastung, der muskulären Situation und der generellen Beschaffenheit des Gewebes. 

Katheterbehandlung – Alternative zur OP?

Eine besondere Position zwischen konservativer und operativer Behandlung nimmt die Behandlung mit dem Epiduralkatheter ein. Diese in den USA entwickelte Methode erlangte vor etwa 20 Jahren größere Bekanntheit und wurde kurz darauf auch in Europa von zahlreichen Ärzten übernommen. Bei dieser Therapie wird bei örtlicher Betäubung unter Röntgenkontrolle ein dünner Katheter über eine Einstichstelle im Steißbeinbereich in den Epiduralraum eingeführt und durch das Innere der Wirbelsäule neben dem Rückenmarkskanal exakt bis an die betroffene Wirbeletage vorgeschoben. Dort werden dann eine Enzymlösung sowie weitere Medikamente gezielt in den Epiduralraum appliziert. Die Folge: Das Narbengewebe wird gelöst, Bandscheibengewebe schrumpft. Bestehende Entzündungen bilden sich zurück und im Idealfall verschwinden die Schmerzen. Der Epiduralkatheter gilt bei richtiger und enger Indikationsstellung als probate Behandlungsmethode bei auch nach Wochen weiterbestehenden Schmerzen ohne unbedingte OP-Empfehlung.

Operation bei neurologischen Ausfällen

Unterscheiden von der relativen Indikation zur Operation – also über mehrere Wochen hinweg anhaltende Beschwerden ohne subjektive Besserung – muss man die absolute Indikation zur Operation. Darunter versteht man einen Zustand, bei dem ohne sofortigen chirurgischen Eingriff Lebensgefahr oder die Gefahr bleibender Schäden bestehen würde. Dies ist z. B. dann der Fall, wenn neurologische Ausfallerscheinungen wie Blasen- / Mastdarmstörungen, Lähmungserscheinungen der Beine oder fortschreitende motorische Ausfälle auftreten. Trotz des Vorwurfs, dass generell zu viel operiert werde, gibt es auch Neurochirurgen, welche beklagen, dass bei zunächst gering eingeschätzter neurologischer Symptomatik manchmal zum Nachteil des Patienten zugewartet wird, sodass sich irreversible Schäden wie etwa Fußheberschwächen entwickeln können.

Warum kommt es zum Bandscheibenvorfall?

Zwischen dem 30. und 40. Lebensjahrzehnt geht die Elastizität des äußeren Faserrings der Bandscheibe zurück. Manchmal kommt es dann bei früher tolerierten Belastungen dazu, dass er reißt und Teile des Bandscheibenkerns hervortreten. Diese können dann auf die aus den Wirbeln austretenden Nervenwurzeln oder sogar das Rückenmark drücken. Ob es zu Schmerzen und Beschwerden kommt, hängt vom für die Nerven zur Verfügung stehenden Platz und der Heftigkeit der aus dem Vorfall resultierenden Entzündungsreaktion ab. Hat der Nerv genug Ausweichmöglichkeiten, so bemerkt der Betroffene den Bandscheibenvorfall möglicherweise nicht einmal – gut die Hälfte aller Vorfälle ereignet sich „still“, sodass man bei über 60-Jährigen mit bildgebenden Verfahren nicht selten mehrere Bandscheibenvorfälle nachweisen kann, die aber symptomlos verlaufen sind. 

Wann wieder bewegen?

Während früher strenge Bettruhe die Folgen des Bandscheibenvorfalls abmildern sollte, setzt sich heute immer mehr die Sichtweise durch, dass gerade das „Schonen“ Rückenleiden begünstigt. Wer über eine kräftige Rücken- und Bauchmuskulatur verfügt, der ist weit weniger in Gefahr, einen erneuten Vorfall zu erleiden. Mittlerweile beginnt man schon zwei bis drei Tage nach einer Operation mit einer angepassten Physiotherapie und Mobilisierung. Zwar soll nicht „in den Schmerz hineintrainiert“ werden; die Belastung wird jedoch in der folgenden Zeit kontinuierlich gesteigert – bis zur Vollbelastung vergehen je nach Befinden des Patienten etwa drei Monate. Ist auch ein knöcherner Eingriff vorgenommen worden (z. B. eine Versteifung von Wirbelkörpern), so kann es bis zur Vollbelastung mitunter auch ein Jahr oder länger dauern.

von Solveig Blonz

aus ORTHOpress 4/16