RHEUMA

Unter der Bezeichnung Rheuma fasst man mehr als 100 verschiedene Erkrankungen zusammen, die mit Schmerzen und Beeinträchtigungen des Bewegungsapparats verbunden sind. Betroffen sein können Gelenke, Knochen und Bindegewebe. Man unterscheidet zwischen entzündlichen und nicht entzündlichen rheumatischen Krankheiten. Anders als oft angenommen, ist Rheuma kein typisches „Seniorenleiden“, sondern eine Erkrankung, unter der Menschen aller Altersstufen leiden. Sind Kinder betroffen, spricht man von einer juvenilen idiopathischen Arthritis.

Entzündliche rheumatische Erkrankungen

Ursache der entzündlichen rheumatischen Prozesse sind sogenannte Autoimmunerkrankungen, die durch Fehlreaktionen des Immunsystems hervorgerufen werden. Tritt eine Gelenkentzündung zusammen mit einer Schuppenflechte auf, spricht man von einer Psoriasis-Arthritis. Bei einem Morbus Bechterew ist hauptsächlich die Wirbelsäule betroffen, welche schlimmstenfalls völlig versteifen kann. In manchen Fällen ist eine Stoffwechselerkrankung Ursache der Beschwerden, wie zum Beispiel bei der Gicht, welche mit einer erhöhten Harnsäurekonzentration im Blut einhergeht.

Eine häufige Folge entzündlich-rheumatischer Erkrankungen sind schmerzhafte Schwellungen, vor allem an den Gelenken. Dabei spielen bestimmte Botenstoffe, sogenannte Zytokine, eine wichtige Rolle. Sie führen eine Abwehrreaktion herbei und bewirken so die Entzündung in den Gelenken. Als wichtigste Zytokine gelten der Tumor-Nekrose-Faktor alpha (TNF-alpha), Interleukin 1 und Interleukin 6.

Rheumatoide Arthritis (chronische Polyarthritis). Sie ist die häufigste rheumatische Erkrankung und erfasst etwa ein Prozent aller Menschen, wobei Frauen ungefähr dreimal so oft betroffen sind wie Männer. Ursache ist eine chronische Entzündung der Gelenkinnenhaut, welche zunehmend vernarbt und wuchert, sodass Knochen und Knorpel dauerhaft geschädigt werden.

Befallen werden vor allem die kleinen Gelenke der Hand und des vorderen Fußes. Meist treten die Beschwerden schleichend auf und nehmen im Laufe der Zeit an Intensität zu. Möglich ist aber auch ein plötzlicher Beginn. Die erkrankten Gelenke sind im Allgemeinen geschwollen und überwärmt, während Rötungen eher selten zu beobachten sind. Auch Sehnenscheiden und Schleimbeutel können betroffen sein, in schwerwiegenderen Fällen auch Augen, Brustfell, Herzbeutel und Nieren.

Typischerweise entstehen die Beschwerden zunächst im Ruhezustand wie zum Beispiel in der Nacht. Betroffen sind häufig die kleinen Grund- und Mittelgelenke der Finger und Zehen sowie die Handgelenke. Nicht selten machen sich die Schmerzen symme­trisch an beiden Händen und Füßen bemerkbar. Vor allem morgens ist die Beweglichkeit der Gelenke eingeschränkt und verbessert sich dann langsam im Laufe des Tages. Für die Erkrankten werden oft die einfachsten Handgriffe wie Waschen und Anziehen zu einer regelrechten Tortur. Manche sind kaum in der Lage, den Schraubverschluss eines Glases zu öffnen oder einen leichten Händedruck zu ertragen. Begleitende Symptome können Schwitzen, Erschöpfung, Appetitlosigkeit und Gewichtsverlust sein. Im weiteren Verlauf der Erkrankung können auch größere Gelenke wie Schulter, Hüfte oder Knie befallen werden. Nach außen sichtbar ist die Erkrankung bei etwa der Hälfte der Patienten in Form von Rheumaknoten unter der Haut oder um die Gelenke herum.

Zur Diagnose der rheumatoiden Arthritis werden klinische Befunde, Laboruntersuchungen sowie bildgebende Verfahren eingesetzt. Häufig zeigen die Blutwerte eine erhöhte Blutsenkungsgeschwindigkeit und ein erhöhtes reaktives Protein (CRP) an. Allerdings ist dies lediglich ein Hinweis darauf, dass eine Entzündung im Körper vorliegt, jedoch kein Beweis für den Befall der Gelenke. Dies gilt auch für die sogenannten Rheumafaktoren. Dabei handelt es sich um Antikörper, die sich gegen körpereigenes Eiweiß richten. Genauer und weniger fehlerhaft als ein Rheumafaktor-Test ist der sogenannte CCP-Test, ein spezieller Labortest. Auffällige Gelenkveränderungen lassen sich im Röntgenbild sichtbar machen. Um Entzündungen der Gelenkinnenhaut frühzeitig zu erkennen, ist es hilfreicher, Magnetresonanztomografie (MRT) oder Ultraschall zu verwenden.

Das Spektrum der Behandlungsmöglichkeiten einer rheumatoiden Arthritis ist äußerst breit. Um die akuten Entzündungsprozesse in den Gelenken zu beeinflussen, kann man zunächst die klassischen, nicht steroidalen Antirheumatika (NSAR) wie Diclofenac, Ibuprofen und Acetylsalicylsäure einsetzen. Auch Kortison kann hilfreich sein, sollte aber wegen der damit verbundenen Nebenwirkungen nur für einen sehr begrenzten Zeitraum eingesetzt werden. Die sogenannten selektiven Cox-2-Hemmer wurden entwickelt, um gezielt Entzündungen zu behandeln, ohne wichtige Organfunktionen wie die Nierendurchblutung und den Schutz der Magenschleimhaut vor der Magensäure außer Kraft zu setzen. Allerdings sind Cox-2-Hemmer auch mit Nebenwirkungen wie Infektionen der oberen Atemwege und Durchfall verbunden. Eine dauerhaftere Therapieoption, um die Entzündungsprozesse an Knorpel und Knochen zu hemmen, sind die sogenannten langwirkenden Antirheumatika, die auch als Basismedikamente bezeichnet werden. Allerdings benötigen sie oft mehrere Monate, um ihre volle Wirkung zu entfalten. Zu den Vertretern dieser Medikamentengruppe gehören Methotrexat, Sulfasalazin und Hydroxychloroquin. Bleibt der erwünschte Erfolg mithilfe der Basismedikamente aus, kann der Einsatz von Biologika infrage kommen. Diese greifen unmittelbar in den Entzündungsprozess ein und begrenzen zum Beispiel die Wirksamkeit der Zytokine. Zu den Biologika gehören sogenannte TNF-alpha-Blocker, B-Zell-Antikörper sowie IL-6- und IL-1-Rezeptoren. Um eine noch stärkere Wirkung zu erzielen, werden Biologika und Methotrexat miteinander kombiniert. Seit 2017 wird in Deutschland eine neue Gruppe von Basismedikamenten eingesetzt, die Janus-Kinase-Hemmer. Sie wirken unmittelbar in der Immunzelle und sind so wirksam wie Biologika.

Eine wichtige Ergänzung zur medikamentösen Therapie sind physikalische Anwendungen. Während sich bei einer akuten Entzündung Kälte empfiehlt, sind in Phasen ohne Entzündungsschübe Wärmeanwendungen hilfreich. Daneben können Aquatherapie, Massagen und Elektrotherapie dazu beitragen, die Beweglichkeit der Gelenke zu erhalten. Natürlich sollten auch die Betroffenen selbst alles dafür tun, ihren Zustand zu verbessern. Vor allem in schmerzfreien Phasen ist es wichtig, sich zu bewegen und Immunsystem und Muskulatur zu stärken. Dabei sollten gelenkschonende Sportarten wie Schwimmen oder Nordic Walking im Vordergrund stehen. Einseitige Körperhaltungen sind nach Möglichkeit zu vermeiden. Dies gilt auch für das Heben schwerer Gegenstände. Patienten, die Schwierigkeiten haben zu greifen, können dazu spezielle Hilfsmittel benutzen.

Ist die Zerstörung eines Gelenks bereits sehr weit fortgeschritten, besteht die Möglichkeit eines künstlichen Ersatzes. Gelenkprothesen werden typischerweise im Bereich von Schulter, Hüfte und Knie eingesetzt. Bei kleineren Gelenken empfiehlt sich häufig eine Versteifungsoperation.

Nicht entzündliche rheumatische Erkrankungen

Arthrosen. Sie sind die häufigsten chronischen Gelenkerkrankungen überhaupt. Dabei kommt es zu einer irreversiblen Schädigung des Gelenkknorpels. Ursache ist häufig eine dauerhafte und übermäßig starke Belastung eines Gelenks. Weitere Auslöser können Verletzungen, Gelenkfehlstellungen oder bakterielle Gelenkinfektionen sein. Am häufigsten sind die Fingergelenke betroffen. Besonders schwerwiegend sind die Einschränkungen bei einem arthrotischen Befall der Hüft- und Kniegelenke.

Erstes Anzeichen für eine Arthrose ist oft der sogenannte Anlaufschmerz. In einer späteren Phase tritt ein Belastungsschmerz hinzu, welcher zum Beispiel nach längerem Gehen entsteht. Während die Schmerzen zunächst eher flüchtig sind, werden sie mit der Zeit vielfach so stark, dass eine Bewegung nur noch unter Schmerzen oder unter Einschränkungen möglich ist. Ist das betroffene Gelenk geschwollen und überwärmt, handelt es sich um ein Zeichen dafür, dass sich ein Gelenkerguss gebildet hat. Einen solchen Zustand nennt man aktivierte Arthrose.

Bei der Diagnose spielen zunächst die Anamnese und die klinische Untersuchung eine wichtige Rolle. Genauere Aufschlüsse lassen sich durch Röntgen und Ultraschall gewinnen. Da sich zerstörter Knorpel nicht wiederherstellen lässt, geht es in der Therapie vor allem darum, vorhandenen Knorpel zu erhalten. Dazu ist es wichtig, dass sich der Patient, soweit es ihm möglich ist, bewegt. Dabei können gezielte krankengymnastische Übungen hilfreich sein, unter Umständen aber auch einfache Spaziergänge. Zu den geeigneten konservativen Therapiemethoden gehören zudem physikalische Therapie, Röntgenreizbestrahlung und Stromtherapie. Medikamentös können die nicht steroidalen Antirheumatika Linderung verschaffen. Bei einer aktivierten Arthrose kann unter Umständen eine Kortisoninjektion hilfreich sein, welche das aktivierte Gelenk beruhigt und zum Abschwellen bringt.

Falls die Beschwerden so stark werden, dass sich ein operativer Eingriff nicht mehr vermeiden lässt, können je nach Schweregrad verschiedene Optionen infrage kommen:

• Bei einer gelenkerhaltenden Operation werden im Rahmen einer Gelenkspiegelung oder Arthroskopie freiliegende Gelenkteile entfernt oder Gelenkfehlstellungen beseitigt.
• Falls ein Gelenkerhalt nicht möglich ist, kann die Versorgung mit einer Gelenkendoprothese sinnvoll sein. Besonders häufig werden heutzutage Hüft- und Knieendoprothesen eingesetzt.
• Bei einer Versteifungsoperation (Arthrodese) werden die Knochen eines Gelenks so miteinander verbunden, dass sie zusammenwachsen und das Gelenk unbeweglich wird.

Weichteilrheuma. Unter diesem Begriff fasst man die unterschiedlichsten schmerzhaften Erkrankungen „weichen“ Gewebes im Bewegungsapparat zusammen. Betroffen sind Muskeln, Sehnen, Bänder und Bindegewebe. Die Schmerzen können lokal begrenzt auftreten, wie zum Beispiel bei einer Schleimbeutelentzündung, aber auch den ganzen Körper erfassen, wie es bei einer Fibromyalgie der Fall ist. Die meisten lokalisierten Weichteilerkrankungen existieren in einer nicht entzündlichen und einer entzündlichen Variante. Typische Beispiele sind:

Für den behandelnden Arzt sollte das Ziel im Vordergrund stehen, die Grunderkrankung hinter den Beschwerden zu erkennen und nach Möglichkeit zu beseitigen. Als Therapieoption kommen, je nach Bedarf, Physiotherapie, Kälte- und Wärmeanwendungen, Medikamente zur Schmerzlinderung oder in schwerwiegenden Fällen operative Eingriffe infrage.

von Klaus Bingler