Rehaklinik – Freie Wahl oder Zuweisung?

Wer sich nach einer Krankheit oder Operation in eine Reha begibt, der muss nicht unbedingt die vom Versicherungsträger vorgesehene Klinik akzeptieren: Im Gesetz ist genau festgelegt, inwiefern dem individuellen Wunsch des Patienten nach einer bestimmten Klinik Rechnung getragen werden muss.

Beste Klinik / Wunschklinik

Sowohl für die Deutsche Rentenversicherung (DRV) als auch für die Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) gilt: Bei Zuweisung einer Klinik für eine Anschlussheilbehandlung, Vorsorge- oder Rehabilitationsmaßnahme ist in erster Linie die medizinische Eignung für das Krankheitsbild des Patienten und für das Erreichen des Reha-Ziels vom zuständigen Kostenträger zu berücksichtigen. Dies bedeutet: Die nachweislich am besten medizinisch geeignete Klinik muss ohne Mehrkosten zugewiesen werden, weil es hier um die medizinische Eignung und nicht um den Patientenwunsch geht.

Danach spielt das sogenannte Wunsch- und Wahlrecht (§ 9 SGB IX), das jeder Patient im Einzelfall für sich ausüben kann, eine Rolle. Aus diesem ergibt sich die zusätzliche Verpflichtung der Kostenträger, bei der Klinikauswahl den berechtigten Wünschen der Versicherten zu entsprechen. Darunter versteht man vor allem besondere persönliche Lebensumstände, Alter und Geschlecht sowie religiöse und weltanschauliche Bedürfnisse.

Mehrkosten

Ein Unterschied zwischen den Kostenträgern DRV und GKV ist, dass jeder GKV-Patient nach § 40 Abs. 2 SGB V einen Rechtsanspruch auf seine medizinisch geeignete Wunschklinik hat, jedenfalls gegen Mehrkostenerstattung. Verlangt die Krankenkasse Zuzahlung vom Patienten, gilt es Folgendes zu prüfen:

• Liegt ein ordnungsgemäßer Zuweisungsbescheid mit inhaltlicher Auseinandersetzung mit dem Antrag vor?
• Ist die zugewiesene Klinik ebenso gut für einen Reha-Erfolg geeignet (Entfernung, Wartezeit, Therapien etc.)?
• Wurden bei der Entscheidung, eine Zuzahlung zu verlangen, auch die weiteren, angemessenen Patientenwünsche berücksichtigt?

Wenn eine dieser Fragen verneint werden muss, ist das Zuzahlungsverlangen zurückzuweisen. Zuzahlungen sind nur berechtigt, wenn der Klinikwunsch sich auf persönliche Belange stützt, beispielsweise eine Klinik an der See, ohne medizinische Notwendigkeit dafür, oder eine besonders komfortable Zimmerausstattung. Aber auch dann ist ein Zuzahlungsverlangen nur in Höhe der Differenzkosten der zugewiesenen Klinik und der Wunschklinik berechtigt. Wichtig in einem solchen Fall ist, dass sich der Patient vor Antritt der Maßnahme die Kosten schriftlich aufschlüsseln lässt. Der DRV-Patient kann seine Wunschklinik ebenfalls anhand medizinischer Aspekte und wichtiger persönlicher Lebensumstände begründen. Die DRV hat keine Möglichkeit, ihre Maßnahmen gegen Zuzahlung in der Wunschklinik zu bewilligen.

Kliniklisten, wonach nur bestimmte Vertragskliniken von Krankenkassen für eine Rehabilitationsmaßnahme infrage kommen, sind nicht gültig. Solange die Wunschklinik über einen Versorgungsvertrag nach § 111 SGB V verfügt, kann sie auch von der Krankenkasse belegt werden.

Ablehnung der Wunschklinik

Bei einer Ablehnung der Wunschklinik besteht die Möglichkeit zur Einlegung eines Widerspruchs. Wichtig hierfür ist, eine (erneute) ärztliche Stellungnahme einzuholen, die inhaltlich auf die Ablehnungsgründe des Kostenträgers eingeht und diese entkräftet. Entsprechend soll das Attest z. B. bestätigen, dass die Wunschklinik medizinisch besser geeignet ist, um den Reha-Erfolg zu erreichen, beispielsweise aufgrund besonderer Therapie-angebote und einer großen Zahl von Einzeltherapien. Weiterhin kann der Patient auf seine wichtigen persönlichen Lebensumstände verweisen. Dies ist z. B. bei älteren Patienten oder Eltern mit sehr jungen Kindern der Fall, wenn sie eine wohnortnahe Rehabilitationsklinik benötigen, um Besuche zu empfangen und den Kontakt zur Familie zu halten. Wichtig ist, dass die Begründung präzise und verständlich ist und die Notwendigkeit der Wunschklinik aus dem Widerspruch beziehungsweise dem Attest hervorgeht.

Es kommt vor, dass Ablehnungen formlos, zum Teil sogar telefonisch ausgesprochen werden und keine Begründung enthalten. Hier sollten Versicherte unbeirrt bleiben und einen schriftlichen, rechtsmittelfähigen Bescheid verlangen, der sich mit der medizinischen Eignung und den wichtigen persönlichen Lebensumständen auseinandersetzt.

Kostenfreie Beratung

Der Arbeitskreis Gesundheit e. V. ist ein gemeinnütziger Zusammenschluss von Rehabilitationskliniken unterschiedlicher Fachrichtungen. Im Sinne des Satzungszweckes hat es sich der Verband unter anderem zur Aufgabe gemacht, eine breite Öffentlichkeit über die Möglichkeiten stationärer Rehabilitationsmaßnahmen und die gesetzlichen Ansprüche solcher Maßnahmen zu informieren. Eine Kliniksuche, Informationsmaterialien und Patientenschreiben finden Sie unter www.arbeitskreisgesundheit.de.

Bei Fragen zu Ihrer Rehabilitation und dem Wunsch- und Wahlrecht berät Sie gern die Geschäftsstelle. Sie erreichen den Arbeitskreis montags bis donnerstags in der Zeit von 8:00 Uhr bis 18:00 Uhr und freitags von 8:00 Uhr bis 17:00 Uhr kostenfrei aus dem deutschem Festnetz unter Tel. 0800 / 100 63 50.