Problemregion Vorfuß: Zehenfehlstellungen

Wenn man vom Vorfuß spricht, meint man damit den vorderen Teil des Fußes, der durch die Gesamtheit der Zehen gebildet wird. Die hohen Belastungen, denen unsere Füße im Laufe des Lebens ausgesetzt sind, ziehen häufig auch den Vorfuß in Mitleidenschaft und führen dort zu Verschleißprozessen und Fehlstellungen. Daneben können auch erblich bedingte Deformierungen eine Rolle spielen.

Hallux valgus (Ballenzehe)

Beim Hallux valgus, der häufigsten Fehlstellung des Vorfußes, welche meist mit einem Spreizfuß einhergeht, weicht die Großzehe (lat. hallux) dauerhaft zur Körperaußenseite (Valgusstellung) in Richtung der anderen Zehen ab. Davon sind Frauen deutlich häufiger betroffen als Männer. Zu den Ursachen des Hallux valgus gehört neben einer angeborenen Bindegewebsschwäche vor allem falsches Schuhwerk, insbesondere Schuhe mit hohen Absätzen. Dadurch beeinflusst weicht der erste Mittelfußknochen nach innen aus, sodass die verantwortliche Sehne die Großzehe immer mehr nach außen zieht und in eine schiefe Position bringt. Das dabei deutlich hervortretende Mittelfußköpfchen, der sogenannte Ballen, wirkt im Anfang meist nur aus kosmetischen Gründen störend. Wird jedoch der Druck auf den Ballen – etwa infolge zu engen Schuhwerks – verstärkt, kann sich der darunter befindliche Schleimbeutel schmerzhaft entzünden. Wenn dann im weiteren Verlauf die Abweichung der Großzehe immer stärker wird, wird häufig die zweite und dritte Zehe irritiert und es kommt zu weiteren Fehlstellungen. Andere mögliche Folgen sind Schmerzen unter dem zweiten und dritten Zehenballen (Metatarsalgien) oder eine Arthrose des Zehengrundgelenks (Hallux rigidus).

Im Allgemeinen erkennt der Arzt einen Hallux valgus bereits durch den bloßen Blick. In einer klinischen Untersuchung geht es dann um die Klärung folgender Fragen:

• Kann die Fehlstellung durch Druck korrigiert werden?

• Schmerzt das Großzehengrundgelenk und ist es in seiner Beweglichkeit beeinträchtigt?

• Ist das erste Mittelfußgelenk instabil (dies könnte eine Ursache für eine Schiefzehe sein)?

Mithilfe von Röntgenaufnahmen, die unter Belastung vorgenommen werden, lässt sich die Diagnose weiter präzisieren, indem der Winkel zwischen dem ersten und zweiten Mittelfußknochen, der sogenannte Metatarsalwinkel, bestimmt wird. Die Größe dieses Winkels ergibt einen wichtigen Hinweis auf das exakte Ausmaß des Hallux valgus.

Konservativ lässt sich ein Hallux valgus mit speziellen Einlagen, einer sogenannten Hallux-valgus-Schiene oder krankengymnastischen Übungen behandeln, die der Stärkung der Fußmuskulatur dienen. Allerdings lassen sich auf diese Weise die Beschwerden lediglich lindern, während die Fehlstellung selbst dadurch nicht behoben wird. Eine entsprechende Korrektur ist nur durch eine Operation möglich. Sie ist dann sinnvoll, wenn die Schmerzen chronisch werden und das Gehen dadurch beeinträchtigt wird. Es gibt eine Reihe verschiedener Operationsverfahren, die sich vor allem durch die Art der Knochendurchtrennung voneinander unterscheiden. Dazu gehören z. B.:

• Chevron-Osteotomie (Austin-Osteotomie): Ein Verfahren zur Behandlung einer leichten Fehlstellung, bei der die Achse des ersten Mittelfußknochens korrigiert wird. Nachdem der Knochen V-förmig durchgesägt wurde, wird das Mittelfußköpfchen in die korrekte Position verschoben. Anschließend wird der knöcherne Überstand an der Innenseite abgetragen. Zur Fixierung wird in der Regel eine Doppelgewindeschraube aus Titan benutzt, welche im Knochen versenkt und nicht wieder entfernt werden muss.

• Scarf-Osteotomie: Sie wird bei einem mittelschweren Hallux valgus eingesetzt und unterscheidet sich von der Chevron-Osteotomie dadurch, dass der erforderliche Hautschnitt etwas länger ist und der Knochen Z-förmig durchgesägt wird.

• Akin-Osteotomie: Liegt eine Achsabweichung der Großzehe selbst vor, kann man am Grundglied der Großzehe einen Knochenkeil entnehmen. Danach wird die Achse korrigiert und die Gelenkstellung verbessert.

• Lapidus-Arthrodese: Bei einer Fehlstellung oder Arthrose des Gelenks zwischen dem ersten Mittelfußknochen und der Fußwurzel kann eine korrigierende Gelenkversteifung (Arthrodese) sinnvoll sein. Zur Fixierung wird meist eine Spezialplatte und -schraube aus Titan benutzt. Da der Abrollvorgang anschließend über das Großzehenendgelenk stattfindet, führt die Versteifung im Allgemeinen zu keiner nennenswerten Beeinträchtigung.

Hallux varus (Spreizzehe)

Der Hallux varus (varus lat. = auswärtsgebogen) ist eine seltene Fehlstellung, bei der die Großzehe zur Körpermitte hin abweicht. Er ist also gewissermaßen das Gegenteil des Hallux valgus. Nur sehr selten handelt es sich um eine angeborene Deformität, wesentlich öfter ist er die Folge einer operativen Überkorrektur eines Hallux valgus. Durch die Abspreizung des Zehs kann dieser beim Gehen gegen den Schuh gedrückt werden. Im Laufe der Zeit entstehen dann aufgrund des ständigen Drucks Hautreizungen und Entzündungen. Dies kann längerfristig zu einem Verschleiß des Großzehengrundgelenks führen.

Ist die Varus-Fehlstellung nicht größer als 10 Grad, kommt es meist zu keiner nennenswerten Beeinträchtigung, sodass im Allgemeinen kaum Bedarf für eine Therapie besteht. Eine ausgeprägtere Deformation kann man manualtherapeutisch behandeln, indem man versucht, die medialseitigen Weichteile zu dehnen. Außerdem helfen Bandagen und Lagerungsschienen, die über mehrere Monate getragen werden, in vielen Fällen weiter. Im Falle eines operativen Eingriffs wird ein Teil der langen Großzehenstrecksehne so verlagert, dass die Varusstellung aufgehoben wird. Anschließend ist für eine gewisse Zeit eine korrigierende Bandagierung erforderlich.

Hallux rigidus (Großzehengrundgelenksarthrose)

Der Hallux rigidus, die Arthrose des Großzehengrundgelenks, gilt als die zweithäufigste Erkrankung des Vorfußes. Man geht davon aus, dass seine Entstehung durch falsches Schuhwerk oder entzündliche Grunderkrankungen begünstigt wird. Als Ursache kommt darüber hinaus auch eine relative Überlänge oder ein Hochstand der Großzehe infrage. Männer sind weitaus am häufigsten betroffen. Typischerweise bildet sich bereits im frühen Stadium ein Höcker oder Ballen – manchmal mit einer Schleimbeutelentzündung einhergehend –, welcher sich allerdings nicht wie beim Hallux valgus an der Seite, sondern auf dem Fußrücken befindet. Zu Beginn entstehen die Schmerzen in erster Linie dann, wenn der Schuh gegen den Ballen drückt und dieser gereizt wird. Im weiteren Verlauf des Erkrankungsprozesses treten die Schmerzen oft belastungsabhängig, insbesondere beim Gehen, auf. Häufig ist die Großzehe in ihrer Beweglichkeit eingeschränkt. In zahlreichen Fällen kommt es zu einer völligen Versteifung des Gelenks, woher sich auch der Name der Erkrankung (lat. rigidus = starr, steif) herleitet.

Bei der klinischen Untersuchung wird vor allem die Beweglichkeit und Druckschmerzhaftigkeit des Gelenks überprüft. Auf Röntgenaufnahmen lässt sich erkennen, wie weit sich der Gelenkspalt verkleinert hat und ob Knochenausziehungen (Osteophyten) vorhanden sind. Zugleich ergeben sich dabei auch mögliche Hinweise auf rheumatische Erkrankungen oder Gicht.

Im frühen Stadium eines Hallux rigidus lässt sich vielfach auch mit konservativen Therapiemethoden eine deutliche Besserung erzielen. Dabei geht es vor allem darum, die mechanische Beanspruchung des Gelenks und den Druck auf die knöchernen Ausziehungen zu reduzieren und die Gelenkentzündung und Schwellung zu verringern. In diesem Sinne hilfreich sind z. B. Einlagen mit steifer Sohle, welche dazu führen, dass die Abrollbewegung vom Fuß auf die Schuhsohle verlagert wird. Dadurch wird die große Zehe weniger nach oben gebogen und ihre Schmerzhaftigkeit verringert. Außerdem kann man die Beweglichkeit des Gelenks durch verschiedene Übungen steigern und so Entzündungsreize verringern. Treten besonders starke Entzündungen auf, können entzündungshemmende Substanzen wie Ibuprofen oder Diclofenac oder auch Kortison-infiltrationen kurzfristig Linderung schaffen. Sind alle nichtoperativen Behandlungsmethoden ausgeschöpft, bieten sich als Therapieoption verschiedene operative Operationsverfahren an:

• Cheilektomie (Gelenktoilette): Knöcherne Überstände werden abgetragen und degenerativ veränderte Teile des Gelenks entfernt.

• Resektionsarthroplastik (nach Keller-Brandes): Hierbei wird auch die Basis des Großzehengrundgliedes entfernt. Der Nachteil besteht darin, dass dadurch die Beugekraft der Großzehe beeinträchtigt und das Abrollen erschwert wird.

• Arthrodese (Gelenkversteifung): Sie ermöglicht es, auch anspruchsvolle Sportarten wie Laufen, Tennis oder Fußball weiter auszuüben.

• Endoprothetischer Gelenkersatz: Ist im Großzehengrundgelenk eine gute Restbeweglichkeit erhalten und sind die Knochenflächen noch intakt, kann eine Großzehengrundgelenksprothese (Hemi-Prothese) eingesetzt werden. Allerdings kann dadurch nicht in jedem Fall ausgeschlossen werden, dass langfristig nicht doch eine Gelenkversteifung notwendig wird.

Morton-Neurom

Das Morton-Neurom gehört zu den sogenannten Metatarsalgien, einer Gruppe von Erkrankungen, bei denen es typischerweise zur Schmerzhaftigkeit unter einem Köpfchen der Mittelfußknochen kommt. Beim Morton-Neurom sind die Nerven zwischen den Mittelfußknochen, die für die Versorgung der Zehen zuständig sind, verdickt und entzündet. Meist ist der Nerv zwischen dem zweiten und dritten, seltener zwischen dem dritten und vierten Zeh betroffen. Die Folgen sind Schmerzen im Vorfuß, die beim Gehen in engen Schuhen auftreten. Zudem kommt es häufig zu Taubheit und Schmerzen in den beteiligten Zehen. Der Arzt kann die Krankheit dadurch erkennen, dass an den entsprechenden Mittelfußknochen ein Druckschmerz auftritt. Spritzt man an den entzündeten Nerv ein lokales Betäubungsmittel und bessern sich daraufhin kurzfristig die Symptome, liegt ein weiterer Hinweis für ein Morton-Neurom vor. Unter Umständen kann eine Kernspintomografie zu einer weiteren Klärung führen.

Die Beschwerden lassen sich häufig bereits dadurch lindern, dass man für ausreichend weites Schuhwerk sorgt, während enge und spitz zulaufende Schuhe die Schmerzen häufig verstärken. Außerdem kann man den Druck auf die Nerven durch stützende Schuheinlagen verringern. Wenn sich durch konservative Maßnahmen keine Besserung erreichen lässt, sollte man einen operativen Eingriff in Erwägung ziehen. Dabei gibt es grundsätzlich zwei verschiedene Optionen: In weniger gravierenden Fällen führt man eine Nervendekompression durch, indem man das Band zwischen den Mittelfußknochen weitet. Bei einem schwerwiegenderen Krankheitsbild bleibt oft kein anderer Ausweg, als den verantwortlichen Nerv zu entfernen.

Krallen- und Hammerzehe

Als Krallenzehe bezeichnet man eine Beugefehlstellung der Zehen im Mittelgelenk und eine Überstreckung im Zehengrundgelenk. Bei der Hammerzehe ist zusätzlich das Zehenendglied überstreckt. In besonders ausgeprägten Fällen kommt es darüber hinaus zu einer Verschwielung über dem Mittelgelenk, einem sogenannten Hühnerauge. In zahlreichen Fällen kann man die Beschwerden durch die Verwendung geeigneten Schuhwerks und maßgeschneiderter Einlagen lindern. Ansonsten bleibt die Möglichkeit eines operativen Eingriffs. Lässt sich die Fehlstellung passiv korrigieren, kann man durch eine Verlagerung der entsprechenden Beugesehnen Abhilfe schaffen.

Schneiderballen

Unter einem Schneiderballen versteht man eine Verdickung des Ballens an der fünften Zehe. Ähnlich wie beim Hallux valgus ist auch hier der Mittelfußknochen zu weit abgespreizt – allerdings nach außen. Die am häufigsten angewandte Operationsmethode ist die auch beim Hallux valgus angewandte Chevron-Osteotomie, bei welcher der Mittelfußknochen an der Außenseite V-förmig durchtrennt wird. Nach der Knochenabtragung wird der Mittelfußkopf nach innen verschoben und mit einem Draht oder einer Schraube befestigt. Anschließend wird der verbleibende Knochenüberstand abgetragen.

aus ORTHOpress 4/18