Neuropathien

Nerven transportieren Informationen zwischen Gehirn und peripheren Organen. Sie sorgen dafür, dass wir eine bestimmte Empfindung haben, wenn wir z. B. die Hand in kaltes Wasser halten, leiten Bewegungsimpulse an unsere Muskeln weiter und bewirken, dass wir bei Erkrankungen Schmerzen empfinden. Nerven können aber auch, wenn sie geschädigt werden, selbst zum Verursacher von Schmerzen werden. Man spricht in solchen Fällen von neuropathischen Schmerzen oder Neuralgien, welche man von den „normalen“, sogenannten nozizeptiven Schmerzen abgrenzt. Davon betroffen sind in Deutschland etwa fünf Millionen Menschen. 

Neuropathische Schmerzen äußern sich auf vielfältige Weise. Anders als nozizeptive Schmerzen, die meist eher gleichbleibender Natur sind, verändern sie häufig ihre Symptomatik und Intensität. Sie sind stechend, brennend oder ausstrahlend. Manchmal werden sie auch als einschießend oder wie eine Art elektrischer Schock empfunden. Oft rufen selbst sanfteste Berührungen Schmerzen hervor, während in anderen Fällen die Empfindsamkeit an den betroffenen Körperregionen eingeschränkt ist und Druck, Kälte oder Hitze kaum oder gar nicht mehr wahrgenommen werden. Werden die neuropathischen Schmerzen chronisch und halten sie über einen längeren Zeitraum an, führt dies oft zu psychischen Problemen wie Schlaf- und Konzentrationsstörungen, Angstzuständen oder Depressionen. 

Ursache für die Schmerzen ist häufig ein Druck auf den Nerv

Man unterscheidet, je nachdem welcher Teil des Nervensystems von Schädigungen betroffen ist, zwischen peripheren und zentralen Neuropathien. Als periphere Nerven bezeichnet man alle Nerven, die nicht dem Gehirn oder Rückenmark zuzuordnen sind. Eine typische periphere Nervenschädigung ist die sogenannte Trigeminusneuralgie. Es handelt sich dabei um einen sehr starken, meist blitzartig einschießenden Gesichtsschmerz, der meist nur eine Gesichtshälfte betrifft und durch eine Reizung des fünften Hirnnervs, des Nervus trigeminus, hervorgerufen wird. Ursache ist in den meisten Fällen eine Druckschädigung des Nervs durch ein in der Nähe liegendes Blutgefäß. Schädigender Druck auf Nerven spielt auch bei Funktionsausfällen eine Rolle, welche durch Bandscheibenvorfälle hervorgerufen werden, bei Tumorerkrankungen oder einem Karpaltunnelsyndrom. 

Weitere mögliche Ursachen für eine Neuropathie sind

• Nervenentzündungen: Sie werden häufig durch Infektionen hervorgerufen, z. B. im Zusammenhang mit einer Borreliose. Bei einer Gürtelrose (Herpes zoster) kommt es in ca. 30 Prozent der Fälle zu einer Neuralgie.
• Nervenverletzungen oder -durchtrennungen: Sie können im Rahmen von Verkehrsunfällen und als Folge von Schnittwunden, aber auch als Komplikation bei operativen Eingriffen entstehen.
• Toxische Faktoren: Diese können in Form von Stoffwechselgiften auftreten, z. B. bei Alkoholmissbrauch, Vergiftungen, etwa mit Thallium (bekannt vor allem als Wirkstoff im Rattengift) oder Arsen, oder als Nebenwirkung von Arzneimittelwirkstoffen wie z. B. bestimmten Chemotherapeutika oder antiretroviralen Substanzen, die bei HIV-Infektionen verabreicht werden.
• Das komplexe regionale Schmerzsyndrom, früher als Morbus Sudeck bezeichnet.

Sind mehrere periphere Nerven erkrankt und dementsprechend verschiedene Körperteile betroffen, spricht man von einer Polyneuropathie. Diese entsteht z. B. häufig als Folge eines Diabetes mellitus.

Zentrale neuropathische Schmerzen sind auf Schädigungen zurückzuführen, die im Gehirn oder Rückenmark zu verorten sind. Mögliche Ursachen sind

• Rückenmarksverletzungen
• Syringomyelie (Höhlenbildung in der grauen Substanz des Rückenmarks)
• Schädel-Hirn-Traumen
• Multiple Sklerose
• Hirnblutungen oder Schlaganfall.

Chronische Schmerzen stellen in zahlreichen Fällen eine Kombination aus neuropathischen und nozizeptiven Schmerzen dar. Mediziner sprechen in solchen Fällen auch von einem „Mixed-Pain-Syndrom“. Darunter fallen beispielsweise Rückenschmerzen, die im Zusammenhang mit einer Radikulitis, also einer Reizung von Nervenwurzeln, oder einer Stenose des Spinalkanals stehen.

Zur Diagnostik bedient man sich der Quantitativ Sensorischen Testung

Die Diagnose von neuropathischen Schmerzen ist nicht immer leicht, da es kein einheitliches Beschwerdebild gibt. So können die Symptome trotz gleicher Grunderkrankung völlig unterschiedlich sein. Andererseits kommt es vor, dass Patienten mit unterschiedlichen Grunderkrankungen an den gleichen Beschwerden leiden. Bei der Untersuchung geht es zunächst darum, sich einen Einblick in die Krankengeschichte zu verschaffen. Fragebögen, die der Patient ausfüllt, können dabei helfen, die Beschwerden von nozizeptiven Schmerzen abzugrenzen. Der objektive Nachweis der Nervenverletzung erfolgt durch bildgebende Verfahren oder Messungen der Nervenleitgeschwindigkeit. Um möglichst genau festzustellen, welches Beschwerdebild vorliegt, bedient man sich der sogenannten Quantitativ Sensorischen Testung (QST), die nach den Standards des Deutschen Forschungsverbundes Neuropathischer Schmerz durchgeführt wird. Dabei werden mehrere Tests im betroffenen Hautareal durchgeführt. So kann man überprüfen, ob der Patient überempfindlich oder auch weniger empfindlich auf Wärme, Druck oder feine Berührungen reagiert. Dies wiederum lässt Rückschlüsse darauf zu, ob feinere oder dickere Nervenfasern betroffen sind oder ob es sich um eine Schädigung des peripheren oder zentralen Nervensystems handelt. 

Nicht geeignet sind nichtsteroidale Antirheumatika

Eine wichtige Rolle für die Behandlung spielt die Therapie der zugrunde liegenden Erkrankung, also beispielsweise die richtige Einstellung des Diabetes mellitus. Die Wirksamkeit medikamentöser Schmerzmittel ist von Patient zu Patient sehr unterschiedlich. Aus diesem Grund erfordert es einen gewissen Aufwand, bis für jeden Einzelnen die adäquate Medikation ermittelt wird. Während nichtsteroidale Antirheumatika kaum wirksam sind, gelten Opioide sowie bestimmte Antiepileptika oder Antidepressiva als Erfolg versprechender. Hilfreich sein können auch Lokalanästhetika oder Capsaicin, der Wirkstoff der Chilischote. Das realistische Ziel einer medikamentösen Therapie besteht darin, die Schmerzen um mehr als 30 bis 50 Prozent zu lindern, die Schlafqualität zu verbessern und die Fähigkeit aufrechtzuhalten, die Alltagsaktivitäten auszuüben. Idealerweise erfolgt die Behandlung im Rahmen eines multimodalen Konzepts, das neben medikamentösen auch psychologisch-verhaltenstherapeutische und bewegungstherapeutische Methoden umfasst.

Die Orte der Nervenschädigung und der Schmerzen sind nicht identisch

Nervenschmerzen treten in der Regel nicht an der Stelle auf, an der die Nerven geschädigt sind, sondern dort, wohin diese verlaufen. Das hat damit zu tun, dass die schmerzhaften Empfindungen den Körperregionen zugeordnet werden, an denen die Messfühler der Nervenfasern liegen, um den Schmerz zu registrieren. Wenn beispielsweise eine Bandscheibe an der Stelle auf den Ischiasnerv drückt, an der er durch die Wirbellöcher austritt, tut es nicht dort weh, sondern hauptsächlich an der Rückseite des Oberschenkels, wo sich die Schmerzrezeptoren des Ischiasnervs befinden.

Menschen, die an neuropathischen Schmerzen leiden, können sich an die Deutsche Schmerzliga wenden, welche mit der Deutschen Gesellschaft für Schmerzmedizin e.V. kooperiert. Hier erhalten sie Anschriften von Schmerztherapeuten und Selbsthilfegruppen.

von Klaus Bingler 

aus ORTHOpress 1/16