Neue Akzente der „interventionellen Wirbelsäulenschmerztherapie“

Schmerzen punktgenau und maximal schonend zu Leibe gerückt

Dass Rückenschmerzen Volkskrankheit Nummer Eins und damit „Spitzenreiter“ beruflicher Ausfallzeiten und Aufwendungen der Krankenkassen für Berufs- oder gar Erwerbsunfähigkeit sind, ist hinlänglich bekannt. Hinter den reinen Statistiken, das gilt es sich bewusst zu halten, steht letztlich eine große Zahl chronisch schmerzgeplagter Patienten. Die allgemeinen Bemühungen im Bereich der modernen Schmerztherapie, insbesondere die Entwicklung neuerer Behandlungsmethoden im Zusammenhang mit dem technischen Fortschritt in der Medizin aber berechtigen die Betroffenen immer mehr zur Hoffnung auf ein Leben ohne Schmerzen. – Orthopress sprach mit dem Münchner Orthopäden und geprüften Schmerztherapeuten Dr. Dietrich Kornasoff, der sich auf die Behandlung von Wirbelsäulenerkrankungen spezialisiert hat.

Herr Dr. Kornasoff, was ist unter der interventionellen Wirbelsäulenschmerztherapie zu verstehen?

Unter diesem Begriff werden verschiedene minimalinvasive Techniken zusammengefasst, die es erlauben, therapieresistente Schmerzen ohne Operation zu behandeln. Diese können in der Regel ambulant durchgeführt werden. Mit der geringen Traumatisierung ist bekanntlich eine Reihe von Vorteilen für den Patienten gegeben. Auch lassen sich derart die häufig nach klassischer Bandscheibenoperation auftretenden Probleme, wie Narbengewebe, das selbst wiederum zur Schmerzursache werden kann, umgehen und letztlich unnötige operative Eingriffe überhaupt vermeiden. Vor allem aber ermöglichen es die neuen Verfahren, den Schmerz ursächlich zu bekämpfen.

Was genau verursacht denn die Schmerzen im Bereich der Wirbelsäule?

Die Ursachen des Rückenschmerzes, aber auch von Schulter-Nacken-Beschwerden sind vielfältig. Insofern gibt es auch unterschiedliche Angriffspunkte für eine erfolgreiche Wirbelsäulentherapie. Eine radikuläre Schmerzsymptomatik etwa, bei welcher der Schmerz von der gereizten Nervenwurzel ausgeht und von dort ausstrahlt, lässt sich mittels der sog. PRT oder PRI, der periradikulären, CT-gesteuerten Injektionstherapie bzw. Nervenwurzelinfiltration gut behandeln; bei Facettensyndromen dagegen, wo die Facetten, also die kleinen Wirbelgelenke, Quelle des Schmerzes sind, bietet sich eine andere Therapie an, die sog. Kryoanalgesie. 

Wie lassen sich diese unterschiedlichen Schmerzbilder eindeutig identifizieren?

Neben einer eingehenden klinischen Untersuchung stehen hier für eine exakte Diagnose die modernen bildgebenden Verfahren, d.h. Computertomographie und Kernspintomographie, zur Verfügung. Eine vorliegende Nervenwurzelreizung lässt sich klinisch und – mit letzter Gewissheit – anhand einer elektrophysiologischen Untersuchung (EMG) feststellen. CT oder MRT kommen zur Anwendung, um die jeweiligen Ursachen der Nervenwurzelreizung zu erkennen. Dies können sein: Bandscheibenvorwölbungen, Bandscheibenvorfälle, postoperatives Narbengewebe oder ein enger Spinalkanal.

Seit Oktober nutzen Sie ein CT-Gerät hier im Hause, aus welchem Grund?

Nun, ganz einfach: Die Wege für die Patienten verkürzen sich erheblich – das kommt dem Therapieerfolg auch mittelbar zu Gute. Für die Therapieformen selbst ergeben sich daraus zahlreiche Möglichkeiten und entscheidende Verbesserungen: PRT wird ohnedies immer CT-gestützt durchgeführt, weil sonst gar nicht die für eine solche Behandlung notwendige Präzision möglich wäre. – Der in aller Regel röntgenkontrollierten Kryoanalgesie geht selbst eine diagnostische Test-Blockade voraus, die ich nun ebenfalls CT-gestützt vornehme: In die zu behandelnden Facetten wird unter CT-Kontrolle ein örtliches Betäubungsmittel eingespritzt. Im CT können die einzelnen Wirbelbogengelenke viel genauer erkannt werden, als dies mit dem hier üblicherweise verwendeten Röntgen-C-Bogen möglich ist. Dadurch wird also eine zweifelsfreie Identifizierung der lokalen Schmerzursache möglich. Und um diesen Problembereich nur anzudeuten: Schmerzen, die von den Kreuz-Darmbein-Gelenken (Ilio-Sakral-Gelenken) ausgehen, können ebenfalls mittels CT-gesteuerter Test-Blockade festgestellt und durch lokale Einspritzungen behandelt werden.

Sie sagten, das PRT-Verfahren werde immer CT-gesteuert durchgeführt, wie funktioniert das Ganze?

Während der gesamten Behandlung befindet sich der Patient in Bauchlage auf dem Tisch des Computertomographen. Die CT-Kontrolle ist Grundlage der Therapie, die – wie der Name bereits sagt – darin besteht, in unmittelbarer Nähe (von „peri“: um herum) der gereizten Nervenwurzel („radikulär“ bzw. „radix“: die Wurzel betreffend) ein entzündungshemmendes Medikament zu applizieren. Ganz im Unterschied zu einer klassischen Injektionsbehandlung wird hier die Schmerzquelle exakt lokalisiert. Aber nicht nur das. Nach genauer Berechnung des Zielpunktes wird eine dünne Hohlnadel bis an die betroffene Nervenwurzel selbst herangeführt. Nach erneuter Kontrolle der Nadellage werden über diese spezielle Medikamente , bestehend aus einem Betäubungsmittel und einer kleinen Dosis Cortison, um die Wurzel herum infiltriert. Das nimmt den Schmerz, wirkt abschwellend und beseitigt derart die von der Nervenwurzel ausgehende chronische Reizung. Im Abstand von etwa ein bis zwei Wochen wird die Infiltration dann noch zweimal wiederholt. Nach drei Behandlungseinheiten sind nahezu alle Patienten für einen langen Zeit­raum schmerzfrei oder zumindest schmerzgelindert.

Sind der Anwendbarkeit dieses Verfahrens Grenzen gesetzt?

Für monoradikuläre chronische Reizzustände in der Nervenhöhle ist die PRT mit ihrer hohen Wirksamkeit Methode der Wahl. Sind allerdings mehrere Nervenwurzeln betroffen, wie dies bei Bandscheibenprotrusionen oder -vorfällen der Fall ist, dann bietet sich als weiteres minimalinvasives Verfahren, die epidurale Wirbelsäulenkathetertechnik an. Über einen unter Röntgenkontrolle platzierten Katheter, der für etwa drei Tage verbleibt, wird bei diesem risikoarmen Eingriff ein Wirkstoffgemisch gezielt an die Schmerz verursachenden Stellen im Epiduralraum abgegeben und entfaltet dort seine schmerzstillende, entzündungshemmende und abschwellende Wirkung. Das Verfahren ist auch hervorragend dazu geeignet, Schmerzzustände zu behandeln, die durch postoperative Narbenbildung hervorgerufen werden.

Und welche Behandlungsmöglichkeit gibt es für das von Ihnen eingangs erwähnte, verbreitete „Facettensyndrom“, das durch den Verschleiß der kleinen Wirbelgelenke verursacht wird?

Auch hier bestimmt die Schmerzursache das Prinzip der Technik. Der Facettenschmerz, der regional sehr häufig im Schulter-Nackenbereich, aber auch im Rücken auftritt, ist ein lokaler oder aber regional ausstrahlender Schmerz. Er lässt sich sehr gut mittels der Kryoanalgesie in den Griff bekommen. Ist durch die erwähnte Test-Blockade ermittelt, dass und von welchem Wirbelbogengelenk der Schmerz ausgeht, dann kann dort, an Ort und Stelle, die Schmerzleitung unterbrochen werden. Mit einer Kältesonde, die unter Röntgensicht in die Nähe der kleinen Wirbelgelenke vorgeschoben wird, steuert man die schmerzleitenden Nervenfasern an. Diese werden bei Temperaturen zwischen –50° und –60° Celsius für kurze Zeit (etwa ein bis zwei Minuten) vereist bzw. unterkühlt und derart dauerhaft betäubt. 

Und wenn die Wirkung nachlässt?

Prinzipiell lassen sich alle genannten Techniken im Bedarfsfall wiederholt anwenden. Doch kann ein Patient, der durch die jeweilige Behandlung wieder schmerzfrei geworden ist, selbst Entscheidendes dazu beitragen, den therapeutischen Erfolg langfristig zu sichern. Die neu gewonnene Schmerzfreiheit bietet ihm ja nun die Möglichkeit, durch intensive Krankengymnastik und gezieltes Muskelaufbautraining sein Haltungsorgan dauerhaft zu stabilisieren.

Herr Dr. Kornasoff, haben Sie vielen Dank für das interessante Gespräch!

Archivbeitrag* aus ORTHOpress 4 | 2000

*Archivbeiträge spiegeln den Stand zur Zeit der Erstveröffentlichung wieder. Die aktuelle Einschätzung des Sachverhalts kann durch Erfahrungszuwachs, allgemeinen Fortschritt und zwischenzeitlich gewonnene Erkenntnisse abweichen.