Metatarsalgie

Schmerzende Mittelfußköpfchen gehören zu den unangenehmen Begleiterscheinungen, die eine Fußerkrankung mit sich bringen kann. Häufig werden sie zuerst nur als „wehe Füße“ am Ende eines Tages wahrgenommen, die sich bei Entlastung und Hochlagerung wieder beruhigen. Bleibt die Ursache jedoch bestehen, so kann sich schnell eine chronische Metatarsalgie entwickeln. 

Bei den Mittelfußköpfchen (lat. Metatarsale) handelt es sich um die Gelenkköpfe der Mittelfußknochen, welche sich unmittelbar an die Zehen anschließen. Zwischen ihnen ist beim gesunden Fuß ein Quergewölbe aufgespannt, welches zusammen mit dem Längsgewölbe des Vorfußes die federnde Konstruktion bildet, über die wir beim Gehen und Laufen abrollen. Mangelndes Training, Fußfehlstellungen, Übergewicht und auch falsches Schuhwerk können jedoch dazu führen, dass dieses komplexe Zusammenspiel nicht mehr richtig funktioniert. Die Folge sind dann oft starke Schmerzen und Bewegungseinschränkungen.

Die Hauptbelastung liegt auf dem zweiten und dritten Mittelfußköpfchen

Ein Mensch mit normalem Gangbild setzt zunächst die Ferse auf, rollt über den Mittelfuß ab und stößt sich dann mit dem Vorfußballen und den Zehen ab. Die hauptsächliche Krafteinleitung erfolgt dabei in das zweite und dritte Mittelfußköpfchen. Schon eine relativ geringe Änderung der Fußstatik kann diese Kraftverteilung jedoch so ungünstig beeinflussen, dass es zu Überlastungserscheinungen kommt. Betroffen ist häufig das Mittelfußköpfchen des zweiten Strahls, unter dem sich dadurch oft eine hühneraugenartige Schwiele bildet. 

Vom Spreizfuß sind meist Frauen betroffen

Eine er äufigsten rsachen ür schmerzende Mittelfußköpfchen ist der Spreizfuß, bei dem das tragende Fußgewölbe zusammensinkt oder „durchgetreten“ wird. Dabei ist zunächst nicht immer klar, was Ursache und was Wirkung ist, denn häufig führen Fußfehlstellungen auf längere Sicht zu einem solchen Spreizfuß.

Mit einem Hallux valgus ist die Überlastung vorprogrammiert 

Dies ist besonders beim schmerzhaften Großzehenballen (Hallux valgus) der Fall. Dabei dreht die Großzehe aus dem Gelenk heraus und wandert in Richtung der Kleinzehen. Diese weichen aus und können beim Gehen die wichtige Abrollfunktion nicht mehr korrekt wahrnehmen. Ohne adäquate Behandlung kommt es bei fortgesetzter ständiger Überlastung im Grundgelenk zu einer Entzündung mit Gelenkerguss und manchmal sogar zum Riss der Gelenkkapsel mit Luxation des zweiten und dritten Grundgelenks. Das Tragen von modisch-spitzen Schuhen mit hohen Absätzen tut dabei ein Übriges: Zum einen werden die Zehen wie mit einem Trichter in die Fehlstellung gepresst, zum anderen sorgt die Verlagerung des Schwerpunkts auf den Vorfuß für noch mehr Gewicht auf den gepeinigten Mittelfußköpfchen. 

Aber nicht nur ein Hallux valgus kann so eine Metatarsalgie begünstigen: Auch eine Muskelschwäche des Vorfußes, bestimmte knöcherne Erkrankungen des Vorfußskeletts, vorangegangene Operationen und Hammerzehen können dazu führen. Abzugrenzen von einer solchen, im Fußbereich selbst begründeten primären Metatarsalgie ist die sekundäre Metatarsalgie als Folge einer systemischen Erkrankung wie Rheuma, Gicht oder peripherer arterieller Durchblutungsstörung.

Chronische Nervenentzündung: das Morton-Neurom

Wird die Ursache nicht behoben oder werden die Symptome nicht effektiv gelindert, kann im ungünstigen Fall sogar ein Morton-Neurom entstehen. Dabei handelt es sich um eine knotenartige Verdickung der Nervenenden, die zwischen den Mittelfußköpfchen verlaufen. Durch den ständigen Reiz bzw. die Kompression entsteht so eine chronische Nervenentzündung. In über zehn Prozent aller Fälle lassen sich bei Betroffenen mehrere solcher Neurome nachweisen. Ihre Lage und Größe bestimmt dabei das Vorgehen des Arztes. Neurome mit einem Durchmesser von mehr als 5 mm können – wenn nichts anderes mehr hilft – reseziert werden, d. h., der betreffende Nerv wird operativ weggenommen.

Konservative Therapie heißt Entlastung

Am wichtigsten ist bei der Therapie der spreizfußbedingten Metatarsalgie, dass eine konsequente Entlastung der Mittelfußköpfchen erfolgt. Neben dem Tragen einer Spreizbandage wird dies in der Regel durch Einlagen erreicht, die den Druck umverteilen. Diese Einlagen sollten immer individuell angepasst werden. Voraussetzung hierfür sind allerdings flache Schuhe, die groß genug für eine solche Einlage sind und eine steife Sohle haben. Schuhe mit flexibler Sohle oder erhöhtem Absatz würden unweigerlich dazu führen, dass wieder über die schmerzende Stelle abgerollt wird. Weniger geeignet sind auch weichbettende Einlagen, wie man sie für den diabetischen Fuß nutzt. Sie verringern zwar den Schmerz, führen aber zu einem weiteren Nachgeben des Fußgewölbes, welches ja eigentlich gestärkt werden soll. Unterstützend können eine spezielle Physiotherapie zur Kräftigung der Fußmuskulatur sowie eine Schmerzbehandlung z. B. mit Lasergeräten zur Anwendung kommen. 

Bei einem Morton-Neurom können akute Schmerzen und die Entzündungsreaktion durch Injektion eines Lokalanästhetikums oder von Kortison gelindert werden; in vielen Fällen bildet sich unter einer solchen Therapie sogar das Neurom zurück. Ein unerwünschter Nebeneffekt kann jedoch die Atrophie des plantaren Fettgewebes sein, welche zu einer Ausdünnung des natürlichen Stoßdämpfers unter den Mittelfußknochen führt.

Dekompression – minimalinvasiv, aber wirkungsvoll

Die operative Behandlung eines Morton-Neuroms ann m esentlichen auf zwei Arten erfolgen: Zum einen über die Dekompression des Nervs, zum anderen über seine Entfernung. Häufig führt die Entfernung – eine sogenannte Neurektomie – nicht zum langfristigen Erfolg, da sich an den verbliebenen Resten wiederum eine schmerzhafte ernarbung ilden kann, welche nach kurzer Zeit ganz ähnliche Beschwerden auslöst wie das ursprüngliche Neurom. Erfolgversprechender erscheint in vielen Fällen eine Dekompression. Je nach Ausprägung des Neuroms kann dies rein durch eine Änderung der Druckverhältnisse in den umgebenden Weichteilen als auch durch eine operative Umstellung der Mittelfußknochen erreicht werden. Hierbei wird der Nerv selbst nicht angetastet; das Neurom bildet sich durch die Entlastung innerhalb einiger Wochen von selbst zurück. Nach dem Eingriff müssen die Patienten – ähnlich wie bei einer Vorfußoperation – noch für eine gewisse Zeit einen Vorfußentlastungsschuh tragen. Besonders aktive Laufsportler profitieren später von einer Dekompression, da sie den natürlichen Abrollvorgang des Fußes nicht mit einer Sohle dauernd künstlich einschränken müssen.

von Arne Wondracek

aus ORTHOpress 2/16