Hüftprothese – Die wichtigsten OP-Methoden auf einen Blick

Gut alle zwei Minuten wird in Deutschland ein neues Hüftgelenk eingesetzt. Doch die Patienten werden immer jünger und immer fitter – mittlerweile sind etwa 10 Prozent der Empfänger eines Kunstgelenks zum Zeitpunkt der Operation unter 60 Jahre alt, Tendenz steigend. Sie erwarten, nach der Operation möglichst schnell wieder ihre gewohnten Tätigkeiten aufnehmen und auch ihren Sport möglichst wieder betreiben zu können. Möglich wird dies durch immer kleinere und schonendere Operationszugänge.

Bessere Instrumente, genauere bildgebende Verfahren, Computernavigation und eine größere Routine im Umgang mit miniaturisierter Technik in der Chirurgie haben dafür gesorgt, dass die benötigten Zugänge immer kleinere Operationswunden hinterlassen. So muss nicht mehr großflächig Muskel- und Bindegewebe abgelöst werden, um die Prothese einzubringen. Auch die benötigte Schnittlänge bei einer Hüft-OP konnte gegenüber früher um mehr als die Hälfte reduziert werden. Das Resultat ist nicht nur ein besseres kosmetisches Ergebnis – eine solche Vorgehensweise verringert das Risiko während und nach der Operation und sorgt dafür, dass der Patient schneller wieder auf den Beinen ist und kaum noch mit Beeinträchtigungen durch den Eingriff zu kämpfen hat. Dennoch haben auch die klassischen bewährten Operationszugänge nach wie vor ihre Berechtigung, denn nicht jeder Patient und jede Endoprothese ist für eine minimalinvasive Operation geeignet.

Der transgluteale Zugang nach Bauer

Diese Standardmethode der Hüftoperation wird seit gut 40 Jahren praktiziert und erlaubt eine sehr gute Sicht auf Hüftpfanne und -kopf. Dabei wird in Rückenlage ein seitlicher Schnitt von ca. 15 bis 20 cm Länge am Oberschenkel längs über dem Trochanter major, der höchsten Erhebung der Hüfte, vorgenommen. Um die Pfanne bzw. den Hüftkopf zu erreichen, müssen jedoch einige Muskeln abgelöst bzw. im Faserverlauf längs gespalten werden. Dabei handelt es sich um den Musculus gluteus minimus (kleiner Gesäßmuskel), den Musculus gluteus medius (mittlerer Gesäßmuskel) sowie gegebenenfalls den Musculus vastus lateralis, den äußeren breiten Oberschenkelmuskel. Diese müssen nach Einbringen der Prothese wieder vernäht werden. Die Vorteile des Zugangs liegen im relativ geringen Lagerungsaufwand während des Eingriffs und der sehr guten Übersicht, die Nachteile in der Traumatisierung der Muskeln und der damit verbundenen langen Rehabilitation, einer erhöhten Neigung zur Kalkeinlagerung im OP-Gebiet (heterotope Ossifikation) sowie einer langanhaltenden oder bleibenden Schwäche der betroffenen Muskeln (Abduktoren), was zu dem typischen „Trendelenburg-Hinken“ führen kann.

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Der dorsale Zugang

Der dorsale (hintere) Zugang wird heute nur noch selten verwendet. Der Vorteil besteht hauptsächlich darin, dass nur ein relativ kurzer Schnitt nötig ist, um an das Hüftgelenk heranzukommen. Allerdings müssen dazu Muskeln am Gesäß durchtrennt werden, was einen Kraftverlust und eine lange Rehabilitation nach sich zieht. Dadurch, dass auch die Gelenkkapsel von hinten eröffnet werden muss, kommt es dort zu einer erhöhten Luxationsneigung. Dies bedeutet, dass die relativ einfache Operation mit einer Funktionalitätseinbuße und auch geringerer Sicherheit erkauft wird. Während der Heilungsphase müssen Patienten streng darauf achten, dass es nicht zu einer Innendrehung (Innenrotation), einem Heranführen (Adduktion) und vor allem nicht zu einer Beugung (Flexion) über einen Winkel von 90° hinaus kommt.

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Moderne minimalinvasive Zugänge im Vergleich

In den letzten Jahren haben sich einige Verfahren etabliert, die weitgehend ohne Beschädigung von Muskeln und Gewebe auskommen. Sie unterscheiden sich jedoch durch die Lagerung des Patienten, die Sicht auf das Operationsgebiet und auch durch die „Lernkurve“, die der Chirurg durchlaufen muss, wenn er zu einem optimalen Operationsergebnis gelangen will.

Die Yale-Technik

Bei der Yale-Technik handelt es sich um eine Operationsmethode, welche zwei unterschiedliche Zugänge benötigt, die jeweils aber recht klein ausfallen. Diese sogenannte Two-Incision-Technik der Yale-Methode erlaubt eine sehr gute Sicht auf das Operationsfeld – sowohl ventral (bauchseits) auf die Hüft-pfanne, wie auch dorsal (von hinten) auf den Hüftkopf. Dies wird als Vorteil gegenüber einigen anderen minimalinvasiven Operationstechniken angesehen, welche häufig entweder den Blick auf die Pfanne oder aber einen guten Blick auf den Hüftkopf gewährleisten. Die Yale-Technik legt damit mehr Wert auf die funktionelle Verbesserung des Operationsablaufs bzw. eine möglichst schnelle Rehabilitation als auf ein besonders ansprechendes kosmetisches Ergebnis. Die Yale-Technik eignet sich für fast alle Endoprothesensysteme. So können Kurz- und Langschaftimplantate der meisten Hersteller verwendet werden, wodurch sich eine große Flexibilität ergibt. Weniger geeignet ist die Technik jedoch für voroperierte oder stark übergewichtige Patienten sowie solche, bei denen ein umfangreicher Pfannenaufbau vonnöten ist.

Die AMIS-Technik

Das Verfahren kommt mit nur einem einzigen, etwa 10 cm langen Schnitt aus, welcher von schräg vorn in der Leistenbeuge ausgeführt wird. AMIS gilt als eines der schonendsten Verfahren, um eine Hüftendoprothese einzusetzen. Das Einbringen der Pfanne und des Hüftkopfes erfolgt ohne Durchtrennung von Muskeln oder Sehnen durch eine natürliche Öffnung zwischen zwei Muskelbündeln hindurch. Während des Eingriffs werden störende Muskeln oder Sehnen beiseite gehalten, aber nicht verletzt. Nach der OP wird der Hautschnitt wieder vernäht; ein Wiederanheften abgelöster Muskulatur entfällt komplett. Nach der Einheilung der Prothese ergibt sich eine Wiederherstellung der Funktion praktisch ohne Einschränkungen der Muskelkraft. Die Sicht auf Pfanne und Hüftkopf ist relativ gut, sodass auch hier keine Beschränkung auf ein bestimmtes Implantat existiert. Durch den hohen Zugang von schräg vorn ist die AMIS-Technik auch gut bei übergewichtigen Patienten anwendbar. Durch die geringe Traumatisierung eignet sie sich auch für den Ersatz beider Hüftgelenke innerhalb eines Eingriffs sowie in besonderen Fällen sogar für die ambulante Hüftgelenk-operation. Selbst bei beidseitigem Ersatz können die operierten Patienten in der Regel nach 10 bis 14 Tagen bereits auf Gehhilfen verzichten.

Der „Wiesbadener Zugang“

Der Wiesbadener Zugang erfolgt antero-lateral, d. h. von vorn seitlich. Auch hier werden keine Muskeln und Sehnen verletzt, da durch eine natürliche Lücke zwischen einem Teil des Gesäßmuskels (gluteus medius) und dem Oberschenkelbindenspanner (tensor fasciae latae), einem seitlichen Hüftmuskel, hindurch operiert wird. Hervorzuheben ist der geringe Blutverlust und die schnelle Rehabilitation des Patienten. Der Operation geht in jedem Fall eine digitale Planung am Röntgenbild oder sogar eine dreidimensionale Planung voraus, mit welcher die individuelle Anatomie des Patienten berücksichtigt werden kann und mit der z. B. Beinlängenunterschiede vermieden werden können. Mit dem Wiesbadener Zugang können wie mit anderen minimalinvasiven Zugängen sowohl Kurzschaft- als auch Geradschaftprothesen unzementiert eingesetzt werden; auch bezüglich des Alters der Patienten gibt es kaum Einschränkungen.

Die SuperPath-Technik

SuperPath ist eine neue arthroskopieassistierte minimalinvasive Operationstechnik, die aus der Kombination der Superior- und der Path-Technik (Percutaneous assisted total hip) entstanden ist. Auch hier wird durch einen nur rund 8 cm langen Hautschnitt hindurch operiert; Muskeln und Weichteilgewebe werden nicht durchtrennt, sondern nur gedehnt. Auch ist es nicht notwendig, die Hüfte für den Eingriff auszurenken – die durch das Ausrenken bei der Operation entstehende Instabilität gilt als großer einzelner Risikofaktor für eine spätere Luxation der Endoprothese. Durch den Umstand, dass sowohl die vordere, als auch die hintere Gelenkkapsel mit den daran anhaftenden Muskeln erhalten bleibt, sollen Beinlängendifferenzen vermieden und eine große Stabilität erreicht werden. Patienten können in der Regel noch am Tag der OP das Bein belasten und die ersten Schritte unternehmen. Neben der schnellen Mobilisation zählen eine größere Bewegungsfreiheit unmittelbar nach der Operation sowie ein kürzerer Krankenhausaufenthalt zu den Merkmalen dieser Operationstechnik, die in einer Reihe spezialisierter Zentren angeboten wird.

Für den Patienten ist es jedoch wichtig zu wissen, dass in erster Linie das Können und die Erfahrung des Arztes über den Erfolg des Eingriffs entscheidet. Das Ergebnis einer routiniert und fachgerecht nach einem Standardverfahren durchgeführten Operation kann im Endeffekt deutlich besser sein als nach einem vermeintlich minimalinvasiven Eingriff, von dem der Operateur nur einige wenige im Jahr durchführt oder den er gerade erst erlernt hat.

von Solveig Blonz

aus ORTHOpress 3/17