Die neuen Verfahren der Vorfußchirurgie

In der kalten Jahreszeit lassen sich Vorfußprobleme ja vielleicht noch in dicken Schuhen optisch verbergen. Aber spätestens, wenn die Sonne wieder wärmer scheint, treten Deformierungen und Fehlstellungen von Zehen und Füßen offen zu Tage. Für die Betroffenen sind jedoch weniger die kosmetischen Aspekte ausschlaggebend. Im Vordergrund stehen meist zum Teil erhebliche Schmerzen, besonders bei Belastung und beim Tragen von geschlossenen Schuhen. Viele dieser Probleme können primär auf konservativem Weg behandelt werden. Mit Hilfe eines Orthopädietechnikers können je nach Deformität entsprechende Einlagenversorgungen, Abrollhilfen bis hin zu orthopädischem Schuhwerk individuell angepasst werden. Auch eine spezielle Krankengymnastik kann hilfreich sein. Falls sich jedoch keine Besserung der Symptomatik einstellt, ist eine Operation nicht zu umgehen, um die Schmerzen, die den Patienten „auf Schritt und Tritt“ verfolgen, zu beseitigen.

Nachfolgend werden einige häufig auftretende Erkrankungen dargestellt und die modernen operativen Behandlungsstrategien von dem Hofheimer Orthopäden Holger Falk erläutert, der diese Eingriffe ambulant bzw. kurzstationär durchführt.

Chevron-Osteotomie beim Hallux valgus

Beim Hallux valgus, wie die Abweichung der Großzehe in Richtung der zweiten Zehe genannt wird, werden heutzutage gelenkerhaltende Korrekturen bevorzugt. Bei diesen sogenannten Osteotomien wird der Knochen durchtrennt, die Fehlstellung beseitigt und anschließend der Knochen wieder zusammengefügt (refixiert). Je nach Ausmaß der Fehlstellung wird der Eingriff an unterschiedlichen Stellen durchgeführt. Oft sind auch kleine Weichteilkorrekturen an Sehnen und Gelenkkapsel zusätzlich notwendig. „Jeder Fall muss präzise analysiert werden, sodass niemals ein Standardverfahren bei jedem Fuß angewandt werden kann“. Dazu sind Röntgenaufnahmen notwendig, denn es müssen zur Operationsplanung verschiedene Winkel zwischen den beteiligten Gelenken vermessen und neu bestimmt werden.

Eine Möglichkeit der Operation stellt die sogenannte Chevron-Osteotomie dar, die vorwiegend bei einem Hallux valgus-Winkel von bis zu 35° und einem Intermetatarsalwinkel (Winkel zwischen dem ersten und zweiten Mittelfußknochen) bis ca. 15° Anwendung findet. Hierbei wird das Mittelfußköpfchen vor dem Gelenk V-förmig durchtrennt und in Richtung des zweiten Mittelfußknochens verschoben. Diese Korrektur wird durch eine interne Fixation, wie z.B. mit einem Kirschnerdraht, einer Schraube oder einem resorbierbaren Pin gehalten. Falls notwendig kann eine zusätzliche keilförmige Osteotomie des Grundgliedes der Großzehe in der Technik nach Aiken vorgenommen werden. „Diese wird aber immer erst nach der Korrektur des ersten Mittelfußstrahles vorgenommen, um ggf. die Stellung der Großzehe zu optimieren“, erläutert Falk.

Auch bei ausgeprägten Veränderungen ist eine Operation möglich

Auch bei größeren Abweichungen der Großzehe mit Gelenkunebenheiten kann mit bestimmten Operationstechniken ein nahezu paralleler, physiologischer Winkel zwischen erstem und zweitem Mittelfußknochen erreicht werden. Falk: „Das von mir bevorzugte Operationsverfahren entwickelte Dr. R. Mann/Kalifornien. Hierbei wird eine halbrunde Osteotomie an der Basis des Metatarsale 1 (Mittelfußknochen der Großzehe) vorgenommen und nach Korrektur mit einer Schraube fixiert.“ Zusätzlich entfernt man störende Knochenvorsprünge, sogenannte Pseudexostosen. In den meisten Fällen muss ein zusätzlicher Weichteileingriff durchgeführt werden.

Die in Deutschland noch weit verbreitete Resektionsarthroplastik nach Keller-Brandes, bei der das Großzehengrundglied amputiert wird, sollte nur noch in Ausnahmefällen vorgenommen werden. Biomechanische Untersuchungen haben gezeigt, dass nach dieser Operationsmethode ein erheblicher Kraftverlust während des Abrollvorganges zu erwarten ist, so dass sich häufig Transfermetatarsalgien einstellen, d.h. die Schmerzen treten nun im Bereich der Mittelfußknochen zwei bis fünf auf. Oft zeigt sich auch eine ungenügende Korrektur, die dann – wegen der nicht zu vermeidenden Verkürzung der Großzehe – eine Hammerzehenbildung fördert. „Meines Erachtens ist die Operation nur noch älteren Patienten mit begrenzten Anforderungen an das Gehen zu empfehlen“, fährt Falk fort. „Die meist weiblichen Patienten haben auch oft Zeichen einer Osteoporose, so dass die Knochenheilung nach einer Osteotomie möglicherweise negativ beeinflusst wird“.

Hallux rigidus: Arthrose im Großzehengrundgelenk

Ein weiteres Krankheitsbild der Großzehe, der Hallux rigidus, ist ebenfalls den neuen gelenkerhaltenden Operationstechniken zugänglich. Definitionsgemäß handelt es sich um eine meist schmerzhafte Arthrose des Großzehengrundgelenkes mit Einschränkung der Beweglichkeit hinsichtlich der sog. Dorsalflexion: Die Zehe kann während des Abrollvorganges nicht mehr zum Fußrücken hochgezogen werden. Jeder Schritt kann somit für den Betroffenen zur Qual werden. Ursache der Erkrankung sind z.B. Spätfolgen nach Verletzungen, Stoffwechselerkrankungen oder Überbeanspruchung durch sportliche Dauerbelastung mit Mikrotraumen, wie etwa nach langjährigem Fußballsport. Auch werden eine Überlänge des ersten Mittelfußknochens und Durchblutungsstörungen des Gelenks angeschuldigt. Zur genauen Diagnosestellung sind eine gründliche manuelle Untersuchung sowie Röntgenaufnahmen, ggf. eine Kernspintomographie und eventuell eine Ganganalyse notwendig. „Falls der Hallux rigidus frühzeitig erkannt wird, kann eine Kombinationstherapie mit Gabe von Antiphlogistika (entzündungshemmende Medikamente), lokalen Injektionen, z.B. mit Hyaluronsäure oder Kortisonpräparaten und orthopädischer Einlageversorgung, manueller Mobilisation und Iontophorese (Einschleusung von Medikamenten durch die Haut mittels galvanischem Stroms) hilfreich sein. Voraussetzung ist jedoch eine freie Beweglichkeit der Großzehe und – radiologisch nachgewiesen – wenig Verschleiß des Gelenkes“. Wenn diese Maßnahmen nicht zum gewünschten Erfolg führen, empfiehlt der Hofheimer Orthopäde moderne chirurgische Maßnahmen. Die Indikation zur gezielten operativen Behandlung richtet sich nach dem Beschwerdebild des Patienten und dem Zustand des Gelenkes.

Auch die kleinen Zehen können betroffen sein

Oft gehen Erkrankungen des Vorfuß auch mit Deformitäten der Kleinzehen einher. Entscheidend für die operative Therapie ist, ob es sich um eine flexible oder kontrakte Form der Fehlstellung handelt. So kommt z.B. bei der flexiblen Krallenzehe mit Beugefehlstellung im Zehenmittelgelenk – meist ist die zweite Zehe betroffen – heute ein Beugesehnentransfer in Frage. Hierbei wird die lange Beugesehne längsgespalten und jeweils ein Zügel um das Grundglied von unten nach oben herumgeführt. Anschließend erfolgt die Vernähung zueinander unter mäßiger Spannung in 20° Beugung.

Insgesamt zieht der Hofheimer Orthopäde eine positive Bilanz: „Diese neuen, meist gelenk- und knochenerhaltenden Verfahren bieten die Möglichkeit zur anatomischen Rekonstruktion und die Chance, die verlorengegangene Funktion des Vorfußes wiederherzustellen. Für die meisten Patienten steht jedoch die Beseitigung der Schmerzen oder zumindest eine deutliche Reduktion derselben im Vordergrund.“

Aus ORTHOpress 1 | 2002
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