Das komplexe regionale Schmerzsyndrom

Kleine Verletzung – große Wirkung

Im Allgemeinen klingen Schmerzen, die nach der Verletzung einer Extremität oder nach Operationen auftreten, nach einer gewissen Zeit wieder ab. Manchmal kommt es aber auch vor, dass sie sich verstärken und wesentlich länger anhalten, als es der normale Heilungsverlauf erwarten lassen würde. Man spricht in solchen Fällen von einem komplexen regionalen Schmerzsyndrom (CRPS).

Das häufigste Trauma, das einer CRPS vorangeht, ist die distale Radiusfraktur, der handgelenksnahe Speichenbruch. Andere Bezeichnungen für das komplexe regionale Schmerzsyndrom, die inzwischen in der Medizin nicht mehr benutzt werden, sind Morbus Sudeck, Algodystrophie oder sympathische Reflexdystrophie.

Zu den Symptomen eines komplexen regionalen Schmerzsyndroms gehören neben Schmerzen, Missempfindungen und Kribbeln auch Schwellungen, Rötungen und Überwärmung. Darüber hinaus kann es im weiteren Verlauf auch zu Kraftlosigkeit und Bewegungs- und Funktionseinschränkungen bis hin zur Versteifung kommen. Man unterscheidet zwei verschiedene Formen von CRPS. Wenn den Schmerzen ein Trauma ohne Nervenverletzung vorhergeht, spricht man vom CRPS-Typ 1. Diese Form der Erkrankung wurde früher Morbus Sudeck genannt. Bei Typ 2, welcher früher als Kausalgie bezeichnet wurde, liegt eine Nervenverletzung vor. Die Beschwerden treten zunächst an der Stelle auf, an der die Verletzung oder Operation stattgefunden hat. Sie können sich darüber hinaus aber auch regional ausdehnen, also z. B. von der Hand zur Schulter, oder sich zur gegenüberliegenden Seite hin ausbreiten. Manchmal gehen sie auch auf irgendeine, beliebig weit entfernte Körperregion über. Bemerkenswerterweise besteht kein Zusammenhang zwischen dem Schweregrad der Ausgangsverletzung und der Intensität des CRPS. Sehr oft sind die zugrunde liegenden Verletzungen nur leichter Natur.

Entzündungsprozesse mit Langzeitwirkung

Die Entstehungsmechanismen, die bei einem CRPS wirksam werden, sind bislang noch nicht vollständig entschlüsselt. Man vermutet, dass ein gestörter Heilungsverlauf des betroffenen Gewebes vorliegt. Dabei kommt es zu einer entzündlichen Reaktion, bei der entzündungsvermittelnde Substanzen, sogenannte Mediatoren, ausgeschüttet werden. Diese werden anschließend nicht in ausreichendem Maße wieder abgebaut, was zu einer Verlängerung des Entzündungsprozesses führt. Da die Mediatoren auch im zentralen Nervensystem ausgeschüttet werden, kommt es zu einer Sensibilisierung der zentralen schmerzverarbeitenden Nervenzellverbände. Des Weiteren nimmt man an, dass Gefäßverengungen eine Rolle spielen, die eine Unterversorgung des Gewebes mit Sauerstoff zur Folge haben. Dadurch entstehen vermehrt saure Abfallprodukte, die zu einer Schmerzverstärkung beitragen. Dass sich die Durchblutung und Schweißtreibung der Haut verändert, könnte wiederum damit zu tun haben, dass eine zentral bedingte Fehlfunktion des Sympathikus vorliegt. 

Die Diagnose ist immer ein Ausschluss

Die Diagnose eines CRPS ist immer ein Ausschluss. Im Vordergrund steht die klinische Untersuchung. Dabei orientiert man sich an den überarbeiteten Kriterien der Internationalen Gesellschaft zur Erforschung des Schmerzes, die 2003 unter dem Namen Budapest-Kriterien erarbeitet wurden. Labor- und apparative Zusatzuntersuchungen wie Röntgen, Skelettszintigrafie oder Magnetresonanztomografie (MRT) dienen dazu, andere Erkrankungen auszuschließen oder die ursprüngliche Diagnose zu objektivieren. So lassen sich z. B. durch eine MRT Weichteilentzündungen und Gelenkergüsse erfassen.

Je früher die Therapie beginnt, desto besser

Die Behandlung eines CRPS ist häufig sehr langwierig und erfordert von Seiten des Patienten und des Therapeuten viel Geduld. Am besten sind die Erfolgsaussichten, wenn die Erkrankung rechtzeitig erkannt und behandelt wird. In der modernen Schmerztherapie stehen sogenannte multimodale Behandlungskonzepte im Vordergrund. Darunter versteht man eine Kombination medikamentöser und anderer Therapieformen mit physiotherapeutischen, physikalischen, ergotherapeutischen oder psychotherapeutischen Maßnahmen. Zu den Medikamenten, die häufig eingesetzt werden, zählen Bisphosphonate, Steroide oder DMSO-(Dimethylsulfoxid)-Salben. Eine besondere Form der Krankengymnastik ist die sogenannte Spiegeltherapie. Dabei bewegt der Patient seine gesunde Gliedmaße, welche er im Spiegel betrachtet. Durch das Spiegelbild soll ihm der Eindruck suggeriert werden, es handele sich um die erkrankte Extremität. Auf diese Weise erhofft man sich eine Verbesserung der Beweglichkeit. Eine Methode, die ein vielversprechender neuer Therapieansatz sein könnte, ist die hochfrequente repetitive Stimulation. Dabei nutzt man die neuronale Plastizität, die es möglich macht, krankheitsbedingt beeinträchtigte Gehirnareale durch intensive passive Stimulation neu zu organisieren. Studien haben gezeigt, dass sich durch die Anwendung dieser Therapie bei einigen Teilnehmern nicht nur der Tastsinn verbessern ließ, sondern auch die Schmerzen reduziert wurden. Wenn konservative Therapiemöglichkeiten ausgeschöpft und orale medikamentöse Behandlungsformen mit zu starken Nebenwirkungen verbunden sind, können invasive therapeutische Verfahren hilfreich sein. So konnte in kontrollierten Studien nachgewiesen werden, dass sich durch eine intravenöse Infusion mit dem NMDA-Antagonisten Ketamin eine moderate Reduktion der Schmerzstärke erzielen lässt. 

Die Erfolgsaussichten sind am besten, wenn die Erkrankung rechtzeitig erkannt und behandelt wird. Während bei einigen Patienten ein chronischer Verlauf mit bleibenden Bewegungseinschränkungen und Schmerzen stattfindet, kommt es bei vielen anderen zu einer vollständigen Ausheilung.

Die Budapest-Kriterien der Internationalen Gesellschaft zum Studium des Schmerzes

Um die Diagnose CRPS zu stellen, müssen folgende Kriterien erfüllt sein:

1) Anhaltender Schmerz, der durch das Anfangstrauma nicht mehr erklärbar ist.

2) In der Ananese muss jeweils über mindestens ein Symptom aus drei der vier folgenden Kategorien berichtet werden:

• Hyperalgesie (Überempfindlichkeit für Schmerzreize), Hyperästhesie (Überempfindlichkeit für Berührung, Allodynie)
• Asymmetrie der Hauttemperatur, Veränderung der Hautfarbe
• Asymmetrie im Schwitzen, Ödem
• reduzierte Beweglichkeit, Dystonie, Tremor, „Paresen“ (im Sinne von Schwäche), Veränderungen von Haar oder Nagelwachstum

3) In der Untersuchung muss jeweils mindestens ein Symptom aus zwei der vier folgenden Kategorien vorliegen:

• Hyperalgesie auf spitze Reize, Allodynie, Schmerz bei Druck auf Gelenke / Knochen / Muskeln
• Asymmetrie der Hauttemperatur, Veränderung der Hautfarbe
• Asymmetrie im Schwitzen, Ödem
• reduzierte Beweglichkeit, Dystonie, Tremor, „Paresen“ (im Sinne von Schwäche), Veränderungen von Haar- oder Nagelwachstum

4) Die Symptomatik lässt sich durch keine andere Erkrankung hinreichend erklären.

von Klaus Bingler

aus ORTHOpress 1/16