Behandlung bei Knorpelschäden

Naturgemäß nutzt der Gelenkknorpel, der ständig Bewegung und Druck ausgesetzt ist, mit der Zeit ab. Knorpelschäden, sei es verursacht durch ein traumatisches Ereignis oder eine Überbelastung, verstärken aber den Prozess. Sie bilden eine Schwachstelle in einem sonst gleitenden Gefüge. Der Knorpel kann bei normaler Bewegung dort immer mehr aufreißen. Idealerweise sollten Knorpelschäden also früh behandelt werden, bevor als letzte Möglichkeit ein Kunstgelenk eingesetzt werden muss.

Man unterscheidet drei Arten von Knorpel im menschlichen Körper: den hyalinen, den elastischen und den fasrigen Knorpel. Während der elastische Knorpel beispielsweise Bestandteil der Ohren ist und der Faserknorpel in Knorpelscheiben wie dem Meniskus zu finden ist, gehört der Gelenkknorpel zu der hyalinen Gruppe. Knorpelschäden können damit gemäß ihrer Lage kosmetische, funktionelle oder organische Probleme verursachen.

Knorpel besteht zu 65 bis 80 Prozent aus Wasser. Im Alter wird dieser Anteil geringer und das sonst starke und gleichzeitig sehr flexible Gewebe wird etwas spröder und damit anfälliger für Abrieb. Knorpel hat weder Blutgefäße noch Lymphbahnen oder Nerven. Letzteres erklärt, warum Knorpeldefekte unentdeckt bleiben können. Denn es ist nicht der Knorpel, der schmerzt. Mit dem Schaden einhergehende Prozesse, wie Entzündungen oder Schwellungen, sind es, die die Schmerznerven reizen. Ist Gelenkknorpel völlig abgerieben oder zerstört, gleitet das Gelenk nicht mehr richtig. Knochen stößt gegen Knochen, und Unbeweglichkeit sowie Schmerzen sind die Folge.

Die „Ernährung“ des Knorpels erfolgt mittels Diffusion von Nährstoffen durch die Knorpelmatrix. Begünstigt wird der Prozess an den Gelenken auch durch deren Bewegung. Dadurch verteilt sich die von der Gelenkinnenhaut produzierte Gelenkflüssigkeit besser und kann in den Knorpel gelangen. 

Einseitige und übermäßige Bewegungen hingegen können dem Knorpel schaden. Wenn der Druck zu stark ist, kommt es zu vermehrtem Abrieb. Auch ein erhöhtes Körpergewicht kann hierbei eine Rolle spielen. Degenerative Knorpelschäden können somit neben einem natürlichen Alterungsprozess auch bereits in jüngeren Jahren beginnen. Bei Rheumatikern gehen Knorpelschäden auf die entzündlichen Prozesse der Gelenkinnenhaut zurück, die im Akutzustand den Knorpel chemisch angreifen. Bei verletzungsbedingten Schäden des Knorpels brechen Stücke des Knorpels z. B. beim Sturz auf das Gelenk aus. Solche örtlichen Schäden wären unmittelbar nach dem Unfallgeschehen mit einem entsprechenden diagnostischen Mittel, wie MRT oder Arthroskopie leicht zu erkennen. Sie sind meist klar definiert und von dem umliegenden gesunden Knorpel äußerlich abgrenzbar. Unbehandelt sind solche Verletzungen oft der Anfang für weitere Veränderungen des Knorpels bis hin zur Arthrose. Oftmals ist dann aber nicht mehr genau ermittelbar, womit die Erkrankung eigentlich begonnen hat.

Knorpel ersetzen

Anders als z. B. bei einer Hautschürfung, bei der nach Blutung und Verkrustung wieder neue Hautzellen gebildet werdden, kann sich der Knorpel durch die fehlende Blutzirkulation nicht regenerieren. Rein medikamentöse Therapeutika, die oral eingenommen werden, dienen einzig der Behandlung von begleitenden Umständen, wie Schmerzen durch Entzündungen oder Schwellungen, und können den Knorpeldefekt an sich nicht reparieren. Bei kleinen Schäden und einer eventuell anfänglichen Arthrose wird in manchen Fällen eine sogenannte Gelenktoilette durchgeführt. Dabei wird das Gelenk arthroskopisch von umhertreibenden Knorpelstücken befreit und gespült. So kann zusätzliche Reibung im Gelenk verhindert werden. Ergänzend kann dabei Knorpel geglättet und beschädigte Gelenkinnenhaut entfernt werden.

Größe und Lage entscheidend

Die derzeitigen Behandlungsmethoden von Knorpelschäden, die direkt an dem ursächlichen Defekt ansetzen – abgesehen von der endoprothetischen Versorgung – konzentrieren sich auf Knorpelersatzmethoden. Diese sind in der Regel minimalinvasiv. Die Entscheidung, welches Verfahren infrage kommt, hängt von mehreren Faktoren ab. Sehr wichtig ist, wo genau sich der Defekt befindet und wie groß er ist. Da Knorpelabrieb ein natürlicher Vorgang ist, können diese Behandlungen nicht garantieren, dass nicht später doch eine Endoprothese notwendig wird. Sie können dies aber in vielen Fällen hinauszögern und sind daher besonders für jüngere Patienten sinnvoll.

Knochenmarkstimulierung

Zwar kann sich der Knorpel selbst nicht regenerieren, jedoch entsteht ein Ersatzknorpel, wenn aus dem unter dem Knorpel liegenden Knochen Blut in den Defekt eintritt. Diese Einblutung kann therapeutisch absichtlich erzeugt werden, damit die enthaltenen Knochenmarkzellen nach einer bestimmten Zeit das Narbengewebe bilden. Es besteht aus Faserknorpel, welcher nicht die gleichen Eigenschaften wie der eigentliche Gelenkknorpel aufweist. Für die Defektauffüllung bis zu einer gewissen Größe wird ihm aber eine ausreichende Funktionstüchtigkeit zugeschrieben. Die Methoden der Knochenmarkstimulierung eigenen sich in der Regel für kleinere, umschriebene Knorpeldefekte und Arthrosen im Anfangsstadium.

Körpereigenen Knorpel transplantieren

Bei größeren (unfallbedingten) Knorpelschäden – weniger bei arthrosebedingten Defekten – kann dem Patienten eigenes (gesundes) Knorpelgewebe an die Defektstelle transplantiert werden. Dieses wird zylinderförmig an einer Stelle entnommen, die nicht stark belastet ist. Entweder als einzelnes Transplantat oder in Form von mehreren kleineren Zylindern – man spricht dann von einer Mosaikplastik – bringt man den Knorpel an die zuvor entsprechend vorbereitete Stelle. Das Transplantat wächst in der Regel schnell ein. Es hat den Vorteil, dass es sich dabei weder um einen Fremdkörper noch um einen minderwertigen Ersatzknorpel handelt. Die Grenzen des Verfahrens liegen allerdings unter anderem darin, dass nur im begrenzten Maß gesunder Knorpel zur Defektauffüllung woanders entnommen werden kann, ohne dass es dann an dieser Stelle nachteilig ist. 

Knorpelzellentransplantation

Um Knorpeldefekte mit authentischem Material aufzufüllen, das nicht an anderer Stelle des Körpers entnommen werden muss und gleichzeitig dem natürlichen Knorpel möglichst entspricht, wurden zellbasierte Knorpeltherapieverfahren entwickelt. Bei der sogenannten autologen Knorpelzelltransplanta-tion (ACT) entnimmt man dem Patienten zunächst eine kleine Knorpelprobe. In einem speziellen Labor werden anhand dessen und einer Blutprobe die Knorpelzellen nachgezüchtet. Wenn eine ausreichende Menge gewonnen wurde – dies kann einige Wochen dauern – werden die Knorpelzellen in den Defekt gebracht. Je nach Methode wird der Defekt mit einem Knochenhautlappen oder einer resorbierbaren Matrix abgedeckt, damit die Zellen nicht ausgeschwemmt werden, bevor sie eingeheilt sind. Neuere Verfahren arbeiten matrixgebunden oder mit Knorpelkügelchen, die ohne gesonderte Abdeckung anhaften können.

Ausblick

Den Knorpel im Labor nachzuzüchten, ohne zuvor Gewebe entnehmen zu müssen, auf dieses Ziel hin wird zurzeit geforscht. Grundlage dafür sollen Stammzellen aus dem Blut sein. 

von Stefanie Zerres aus ORTHOpress 1/15