Wenn der Platz für Sehnen und Muskeln in der Schulter nicht mehr reicht

Das Impingementsyndrom

Nicht nur der Ellbogen kann unter schmerzhafter Enge durch Kalkablagerungen und entzündete Sehnen leiden. Häufig ist auch die Schulter als unser kompliziertestes Gelenk davon betroffen.

Bei beinahe jedem 12. Bundesbürger ist heute eine Erkrankung im Schultergelenk zu verzeichnen – verbunden mit der entsprechenden Funktionsbeeinträchtigung und den für die Betroffenen meist sehr belastenden Schmerzen.
In einem gewissen Missverhältnis dazu steht die Tatsache, dass viele Schulterpatienten häufig sich selbst und ihren Beschwerden überlassen bleiben; nicht immer wird eine entsprechende Therapie eingeleitet. Anders als beim Knie- und Hüftgelenk nämlich wird beim operativen Eingriff am Schultergelenk auf Grund seiner komplizierten Funktion häufig Zurückhaltung geübt. Das zeigt u.a. auch der Umstand, dass die Schulterarthroskopie erst seit Mitte der Achtzigerjahre in größerem Umfang durchgeführt wird – rund zwanzig Jahre nach den ersten operativen Erfahrungen dieser Art im Kniegelenk.
Heute gibt es jedoch keinen Grund mehr zu solchen Berührungsängsten. Im Gegenteil: Eine Reihe von Schulterbeschwerden gilt mit den heute zur Verfügung stehenden modernen operativen Maßnahmen als gut therapierbar.
In Köln sprach Orthopress mit dem niedergelassenen Orthopäden Dr. Jürgen Westermann über Ursachen, Diagnose und Behandlungsmöglichkeiten von Erkrankungen im Schultergelenk und eine der häufigsten Beeinträchtigungen von Schulterpatienten: das „Impingement­syndrom“.

Herr Dr. Westermann, welche Krankheitsbilder gibt es im Bereich der Schulter und wie unterscheidet man sie?

Bei der Schulter sind die möglichen Erkrankungsformen vielfältig. Den meisten Schulterbeschwerden liegt eine organische Ursache zu Grunde, die sich aber mit Hilfe der modernen Diagnostik fast immer eindeutig lokalisieren lässt. Eine umfassende Diagnose der Schulterschmerzen und ihrer Ursache ermöglicht daher in der Regel auch eine effektive Behandlung der Beschwerden. Wichtig ist zunächst, Beschwerden ganz anderer Art abzugrenzen, z.B. ausstrahlende Schulterschmerzen, die auf ein Problem der Halswirbelsäule schließen lassen.

Was versteht man unter dem Begriff „Impingementsyndrom“?

Das „Impingement“ bezeichnet nicht eine Erkrankung an sich, sondern das Symptom zunehmender Schmerzen, ausgehend vom Raum unterhalb des knöchernen Schulterdaches. Es handelt sich um eine räumliche Enge zwischen Oberarmkopf, Muskelmanschette und dem Schulterdach. Bereits von Natur aus steht hier für Muskeln, Bänder und Sehnen nur ein begrenzter Raum zur Verfügung. Bei bestimmten krankhaften Veränderungen wird dieser Raum noch enger, und es kommt zu chronischem Schmerz und Schultersteife. Diese anfangs belastungsabhängigen Schmerzen können schließlich in Ruheschmerz münden.

Welche Faktoren bewirken hauptsächlich diese Enge unter dem Schulterdach?

Für den Patienten ist es wichtig zu wissen, dass einem Impingementsyndrom praktisch niemals eine Erkrankung des Gelenkes selbst vorangeht. Viele Menschen denken bei den ausstrahlenden Schmerzen schnell an Arthrose oder eine Erkrankung des Knochens. Dies ist aber glücklicherweise praktisch niemals der Fall.
Wie der Begriff „Syndrom“ bereits sagt, können derartige Veränderungen nicht nur eine Ursache haben. Zum Impingement kommt es, wenn beispielsweise Sehnenverkalkungen die Rotatorenmanschette verdicken und damit den subacromialen Raum, also den Raum unter dem knöchernen Schulterdach, verengen bzw. die Gelenkkapsel z.B. durch Kalkeinlagerungen verdickt ist. Auch ein Höhertreten des Oberarmkopfes bei vorliegenden Schulterinstabilitäten kann zum Impingement führen.
Die Ursachen hierfür können angeboren oder erworben sein. So kann zum einen eine chronische Schleimbeutelentzündung verantwortlich sein. Dann hat sich in diesem Bereich Weichteilgewebe gebildet und sich entsprechend vernarbt. Auch eine chronische Überlastung der Bandstrukturen, die dann ebenfalls verdickt sind, kann zu der Enge führen, ebenso ein durch Fehlanlage hakenförmig angelegtes Schulterdach oder sog. Knochensporne des Schulterdaches. All diesen Indikationen ist aber gemeinsam, dass der Raum für den Schleimbeutel zwischen dem knöchernen Schulterdach und der Schultergelenkkapsel verengt ist.
In jedem Fall treten belastungsabhängige Schmerzen, vor allem bei Tätigkeiten in Schulterhöhe oder darüber, auf.

Gibt es Anzeichen dafür, dass ein solches Impingement bei bestimmten Berufsgruppen besonders häufig auftritt?

Durchaus. Anstreicher, aber auch Sportler mit Überkopfsportarten wie Tennis oder Volleyball leiden darunter. Dabei stellen Betroffene oft fest, dass der Arm seitwärts über ein bestimmtes Maß hinaus nicht mehr angehoben werden kann, ohne dass Schmerzen auftreten.

Wodurch lässt sich ein bestehendes Impingementsyndrom überhaupt feststellen?

In den meisten Fällen klagt der Patient ja bereits über die typischen Beschwerden und kommt aus diesem Grunde zu uns. Neben einer eingehenden klinischen Untersuchung kommen Ultraschall, Röntgenuntersuchung sowie Kernspintomografie zur Anwendung.

Wenn die Ursache einmal feststeht: Wie wird behandelt?

Wenn eine konservative Therapie, d.h. die Gabe nicht-steroidaler Antirheumatika (z.B. Aspirin) und eine entsprechende krankengymnastische und physiotherapeutische Behandlung, nicht mehr erfolgversprechend ist, muss die Schleimbeutelreizung operativ behandelt werden. Wir tun dies in Köln bereits seit Jahren mit einem arthroskopischen, minimalinvasiven Eingriff. Dabei wird zunächst der Schleimbeutel ausgeräumt. Anschließend wird die Unterfläche des knöchernen Schulterdaches mit kleinen Fräsen um etwa 5–7 mm abgeschliffen, wodurch der Raum des Schleimbeutels deutlich aufgeweitet wird. Gleichzeitig werden, falls nötig, Knochensporne des Schulterdaches und ggf. des Schultereckgelenkes abgetragen.
Die in unserer Praxis glücklicherweise häufigste und auch am einfachsten zu operierende Ursache eines Impingements ist die Kalkschulter. In vielen Fällen muss hier lediglich der entzündete Schleimbeutel entfernt und ggf. ein kleines Band an der Vorderseite des Schulterdaches durchtrennt werden. Stabilität und Funktionalität des Gelenkes sind hierbei nach der nur etwa 20 Minuten dauernden Operation nicht beeinträchtigt.

Ist es heute noch ratsam, eine nicht-minimalinvasive Operation zu wählen?

Offene Eingriffe an der Schulter sind zwar häufig noch Standard, aber dank Spezialisierung und technischen Fortschritts können praktisch alle denkbaren Eingriffe heute arthroskopisch durchgeführt werden. Die Belastung des Patienten ist dabei erheblich geringer und neben einem viel geringeren Wundschmerz nach der Operation ist auch das – bei einem Eingriff immer bestehende – Risiko deutlich reduziert.

Muss der Patient nach einem solchen Eingriff in besonderer Weise nachbehandelt werden?

Operative Eingriffe am Gelenk oder an den das Gelenk umgebenden Strukturen erfordern in aller Regel eine umfassende Rehabilitation. Beim Impingementsyndrom muss allerdings der Nachbehandlungsplan auf Grund der vielen Ursachen individuell festgelegt werden. Je früher aber die Schulter nach dem Eingriff mobilisiert werden kann, desto eher darf sich der Patient über die wiedergewonnene Beweglichkeit und auch Schmerzfreiheit seiner Schulter freuen.

Herr Dr. Westermann, vielen Dank für das Gespräch!

Ein Archivbeitrag* aus ORTHOpress 2 | 2000

*Archivbeiträge spiegeln den Stand zur Zeit der Erstveröffentlichung wieder. Die aktuelle Einschätzung des Sachverhalts kann durch Erfahrungszuwachs, allgemeinen Fortschritt und zwischenzeitlich gewonnene Erkenntnisse abweichen.