Die infizierte Hüfte

VonUlrike Pickert

Problematisch, aber nicht aussichtslos

Die meisten Menschen vertrauen darauf, dass mit dem Einsatz eines künstlichen Hüftgelenks Beweglichkeit und Schmerzfreiheit wiederhergestellt sind. Bei mindestens ein Prozent aller Empfänger einer Hüftprothese erfüllt sich diese Erwartungshaltung jedoch nicht, weil das Implantat oder das umliegende Gewebe von einer Infektion befallen wird. 

Dabei unterscheidet man zwischen den Frühinfektionen (solchen, die innerhalb von etwa drei Monaten nach der Implantation auftreten) und den meist wesentlich schwerer verlaufenden Spätinfektionen. Bei den Frühinfektionen handelt es sich meist um Infektionen mit Hautkeimen des Patienten, die während des Eingriffs selbst auftreten (sogenannte perioperative Infektionen). Auch bei den Spätinfektionen geht man von einer Infektion während des Eingriffs aus, die jedoch meist auf eine Keimbesiedelung der Prothese zurückzuführen ist und sich aufgrund der geringen Virulenz der Erreger erst sehr spät manifestiert.

„Aseptische“ Prothesenlockerung oder doch Infektion?

Das Risiko einer Infektion nach dem erstmaligen Einsetzen eines Hüftgelenks („primärer Versorgung“) wird seit vielen Jahren mit etwa ein Prozent angegeben. Inzwischen wird dieser Wert jedoch zunehmend bezweifelt, da mit herkömmlichen Diagnoseverfahren viele Keime gar nicht bestimmt werden konnten und daher bei vielen schmerzhaften oder ausgelockerten Hüftprothesen eine nicht-infektiöse Ursache angenommen wurde. Neuere ausgefeilte Methoden zur Erkennung auch seltener Keime legen jedoch nahe, dass möglicherweise viel häufiger eine Infektion dahintersteckt als gedacht. Eines dieser Verfahren ist die Sonikation. Dabei wird die explantierte Hüftprothese für etwa eine Minute einem speziellen Ultraschallbad ausgesetzt. So werden auch solche Keime gelöst, die sich nur im Biofilm um das Implantat befinden und können so kultiviert und bestimmt werden. Etwa 10.000 unterschiedliche Erreger können auf diese Art und Weise nachgewiesen werden. 

Kaum effektive Mechanismen gegen den Biofilm 

Schlecht zu therapieren sind Infektionen, bei denen die Bakterien bereits einen sogenannten „reifen“ Biofilm ausgebildet haben. Damit ist eine in sich abgeschlossene Schicht von Bakterien gemeint, welche sich effektiv vor den Abwehrmechanismen des Körpers, aber auch vor medikamentösen Angriffen (z. B. durch Antibiotika) schützt. Breitet sich ein solcher Biofilm (z. B. bei einer Infektion mit Staphylococcus aureus, einem Bakterium, von dem inzwischen zahlreiche gegen Antibiotika resistente Stämme existieren) langsam zwischen dem Körpergewebe auf der einen und der Prothesenoberfläche auf der anderen Seite aus (man spricht von einer Low-Grade Infection), so wird ein Erhalt der Prothese in aller Regel kaum möglich sein. Eine chirurgische Beseitigung der Keimbesiedelung gelingt meist nur dann, wenn alle Fremdmaterialien aus der Operationswunde entfernt werden. Bestimmte Begleiterkrankungen erhöhen signifikant das Risiko, dass sich die Infektion folgenschwer ausbreitet. Dazu zählen etwa Diabetes mellitus, chronische Leber- und Nierenkrankheiten, eine Cortisonbehandlung oder auch eine Immunsuppression. 

Infektsanierung und Neuimplantation

Im Frühstadium der Infektion kann diese arthroskopisch mit speziellen Instrumenten ohne große Zugänge und starke Traumatisierung behandelt werden. Über längere Zeit hinweg bestehende Infektionen müssen dagegen offen chirurgisch saniert werden. Goldstandard ist hier der zweizeitige Eingriff, bei dem zunächst das Implantat entfernt und der Infektionsherd beruhigt wird. Später wird dann in einer Folgeoperation eine neue Prothese eingesetzt. Inzwischen wird die Sanierung aber auch immer häufiger in nur einem Eingriff durchgeführt. Die neue Prothese wird dann sofort nach dem Ausbau des alten Implantats mit einem individuell aufbereiteten Knochenzement eingebracht, der mit einem speziell auf den zu bekämpfenden Keim abgestimmten Antibiotikum angereichert ist. 

Antibiotikagabe bei gelenkerhaltendem Vorgehen

Dr. Ivor Byren vom Nuffield Orthopedic Centre in Oxford konnte in einer retrospektiven Studie zeigen, dass die Gabe von Antibiotika das Auftreten einer erneuten Protheseninfektion wahrscheinlich nicht verhindern kann, sondern lediglich nach hinten verschiebt. Bei 18 Prozent, also 20 von 112 nachbeobachteten Patienten, die gelenkerhaltend mit Debridement und Antibiotikagabe behandelt wurden, kam es innerhalb eines Beobachtungszeitraumes von 2,3 Jahren zu einem Wiederaufflammen der Infektion. Die Patienten hatten im Mittel über 18 Monate hinweg Antibiotika erhalten. Patienten, bei denen ein arthroskopisches Debridement oder bereits eine Revision durchgeführt oder bei denen Staphylococcus aureus nachgewiesen wurde, wiesen ein höheres Risiko für ein Therapieversagen auf. 12 Infektionen traten nach dem Absetzen der Antibiose auf, 8 bereits während der Behandlung. Die Dauer der Antibiotikaeinnahme korrelierte dabei nicht mit dem Ergebnis. Die Verfasser der Studie gehen daher davon aus, dass das Risiko eines Therapieversagens nach dem Absetzen der Antibiotikabehandlung zwar ansteigt, eine Verlängerung der Antibiotikagabe dieses jedoch möglicherweise nur hinauszögert. 

von Arne Wondracek

aus ORTHOpress 4/18

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