Biologischer Knorpelersatz bei Kniearthrose

Die Kniegelenksarthrose ist nicht nur allgemein weit verbreitet, sondern vor allem bei Sportlern geradezu eine „Volkskrankheit“: Jahre übermäßiger Belastung, Band- und Meniskusverletzungen oder Fehlstellungen der Bein­achse machen sich bemerkbar – der Gelenkknorpel wird abgerieben, bis die Knochenflächen schmerzhaft aufeinander reiben und die Bewegung massiv einschränken. Hinzu kommt der Schock, wenn es heißt: Bei Arthrose ist nichts zu machen, da müssen Sie warten, bis Sie alt genug für ein künstliches Kniegelenk sind.

Dr. Jürgen Toft von der Münchner Alpha-Klinik ist hier ganz anderer Meinung: „Kniearthrosen sind heilbar, und zwar mit biologischem Knorpelersatz“ – einem Ersatzknorpelgewebe, das der Körper nach entsprechender Behandlung selbst bildet. Dr. Toft hat bislang Knorpelschäden bei rund 4.000 Patienten erfolgreich behandelt. Die ehemaligen Kniearthrotiker stehen nun wieder auf dem Tennisplatz oder laufen sogar Marathon. Orthopress sprach mit dem Kniechirurgen, der als einer der wenigen Spezialisten in Deutschland die minimalinvasiven Operationstechniken „Shaving“ und „Abrasion“ durchführt.

Herr Dr. Toft, die Diagnose lautet: Kniearthrose. Was soll der Patient tun?

Auf alle Fälle nicht den Kopf hängen lassen. Denn auch bei der schwersten Kniegelenksarthrose ist das künstliche Kniegelenk nicht die einzig mögliche Lösung. Es gibt für Menschen im Alter zwischen 30 und 65 Jahren sehr gute gelenkerhaltende Behandlungsmöglichkeiten. Mit einer Knieprothese wird das Problem weder an der Wurzel gepackt noch die Arthrose geheilt. Und der Preis, den der Patient dafür zahlt, ist hoch: Sport wie Ski fahren, Tennis oder Fußball kann er mit einem künstlichen Knie für den Rest seines Lebens vergessen.

Wie behandeln Sie Kniearthrosen?

Eine Arthrose stellt ja einen übermäßigen und vorzeitigen Abrieb des Gelenkknorpels dar. Wir in der Alpha-Klinik erwecken sozusagen den beschädigten Knorpel wieder zum Leben, um der arthrotischen Entwicklung eine entscheidende Wende zum Besseren zu geben. Mit minimalinvasiven Operationsverfahren wie Shaving und Knochenabrasion werden die beschädigten Knorpelstellen zum Überwachsen angeregt. Dabei ist es egal, wie viel von dem Gelenkknorpel bereits verloren gegangen ist.

Können Knorpelschäden denn heilen?

Genau genommen: Nein. Denn der Knorpel heilt nicht mit seinem Originalgewebe, sondern mit Knorpelnarben – ähnlich wie bei einer Schnittwunde, die mit Narbengewebe heilt. So heilt auch ein beschädigter Gelenkknorpel mit einem Reparationsgewebe, dem Faserknorpel. Dieser hat die gleiche Oberfläche wie der Originalknorpel, sieht nur etwas strähniger aus. Dennoch übernimmt der Faserknorpel als Ersatzgewebe die Funktionen des verloren gegangenen Originalknorpels sehr gut. So gesehen können Knorpelschäden eigentlich doch heilen.

Wie bildet sich das Ersatzgewebe Faser­knorpel?

Wenn noch ein bisschen Gelenkknorpel vorhanden ist bzw. drittgradige Knorpelschäden behandelt werden, dann ist eine arthroskopische Operation namens Shaving, auch „Rasur“ genannt, angezeigt. Dabei handelt es sich allerdings nicht – wie vielfach angenommen – um eine Knorpelglättung, die nicht das Überwachsen des Gelenkknorpels und damit die Produktion von Ersatzgewebe anregt.

Was passiert beim Shaving?

Nachdem ich mir durch eine diagnostische Arthroskopie ein Bild von den Gelenkschäden gemacht und, wenn nötig, auch abgerissene Meniskusteile möglichst sparsam abgetragen habe, wird der Knorpel mit dem Shaver behandelt. Nach Entfernung der Knorpelschäden wird die noch bestehende Knorpelfläche wie auf einen kurzen Stoppelacker zurückgestutzt. Die Stoppeln sind wichtig, damit sich darauf eine Blutplombe festkrallen kann, die sich nach ungefähr zwei Monaten in Faserknorpel umwandelt und dann zeitlebens – so fest wie der Originalknorpel – haftet. Vergleichen kann man den Heilungsprozess mit einer Straße, die Schlaglöcher hat. Um die Löcher zu füllen, wird Teer hineingekippt, der eine Zeit lang aushärten muss. In dieser Zeit bleibt die Straße gesperrt, was für das Knie heißt: Nach der Shaving-Operation darf das Knie für rund drei Monate nicht belastet werden. Gehen ist nur mit Krücken erlaubt. Die Entlastungszeit muss äußerst streng eingehalten werden, denn durch zu frühe Belastung wird die Blutplombe aus dem „Schlagloch“ gequetscht und das Ziel der Operation ist verfehlt, weil sich der Faserknorpel nicht bilden kann.

Was geschieht bei der weiteren Operationstechnik gegen Kniearthrose, der Abrasion?

Wenn der Gelenkknorpel so weit abgerieben ist, dass die Knochenenden von Oberschenkel und Unterschenkel aufeinander prallen, dann läuft der Arthrose-Patient sozusagen auf der „Felge“ – das nennt man auch viertgradige Knorpelschäden. Hier kann eine Abrasion bzw. Abrasionsarthroplastik helfen. Mit einem Kugelfräser werden die kahlen Knochenflächen abradiert, bis die knocheneigenen Blutkanäle gleichmäßig frei liegen. Hier gilt das Gleiche wie beim Shaving – die Frästiefe ist entscheidend: Zu flaches Fräsen garantiert keinen ausreichenden Bewuchs mit Faserknorpel und bei zu tiefem Fräsen geht der Halt des Knochens verloren.

Im Zusammenhang mit Abrasion fällt immer wieder das Wort „Bioprothese“.

Richtig. Das Ziel einer Abrasionsarthroplastik ist, dass sich aus den abradierten Knochenflächen neue „Laufflächen“ aus Ersatzknorpel bilden. Dieses Ergebnis nennt man Bioprothese, weil es der Körper selbst produziert hat und es deshalb nichts Künstliches ist wie eine Endoprothese, also ein künstliches Kniegelenk. Der große Vorteil der Bioprothese ist, dass sportliche Belastungen wieder möglich sind, was gerade für aktive Menschen enorm wichtig ist.

Welche Probleme können bei einer Knochenabrasion auftreten?

Ganz selten, bei ungefähr fünf Prozent der Patienten, gibt es Probleme mit dem Nachwachsen des Faserknorpels nach einer Abrasion. Mit Kernspintomografien kann kontrolliert werden, wie weit sich die Gelenkflächen neu geformt haben. In einigen Fällen ist dann eine erneute Abrasion nötig. Bei rund ein Drittel aller Kniearthrosen muss auch die Ursache des Knorpelabriebs behandelt werden. Das heißt: Achsfehlstellungen wie O- und X-Beine müssen korrigiert werden oder auch der Kniescheibenlauf, damit der neu gebildete Faserknorpel überleben kann. Deshalb ist eine Druckentlastung so wichtig.

Wie wird die Beinachse korrigiert?

Achsfehlstellungen des Kniegelenks vergleiche ich immer mit einem nicht exakt in der Spur laufenden Autorad. Dort reibt sich das Reifenprofil einseitig ab und das Gleiche geschieht bei O- und X-Beinen mit dem Gelenkknorpel. Die Umstellungsosteotomie, wie die Achskorrektur des Beines auch heißt, ist ein etwas größerer Eingriff. Bei O-Beinen wird ein Keil aus dem Unterschenkelknochen entnommen, der Knochen wieder zusammengeklappt und mit einer Platte und Schrauben befestigt. Bei X-Beinen wird ein Bereich des Oberschenkelknochens aufgespreizt und mit Knochenspänen, einem Kristallknochengerüst oder synthetischem Knochen aufgefüllt. Auf diese Weise wird die Beinachse umgelagert und die beschädigte Gelenk­hälfte wird auf Dauer von falschen Druckverteilungen entlastet.

Genauso verhält es sich beim Schieflauf der Kniescheibe. Die Stellung der Kniescheibe nämlich ist für das so genannte Kniescheibengelenk, also das Gelenk zwischen Kniescheibe und Oberschenkelvorderseite, von großer Bedeutung, ein Überdruck führt hier wiederum zu vermehrtem Knorpelabrieb. Damit der durch Abrasion entstandene Ersatzknorpel nicht wieder weggerubbelt wird, muss die Kniescheibe zentriert werden. Dazu wird die äußere Kapselaufhängung der Kniescheibe durchdrungen, auf der Gegenseite wird die ausgeleierte Kapsel gerafft und – wenn nötig – wird auch der Ansatzpunkt des Kniescheibenbandes (Patellarsehne) nach innen verschoben, das nennt man auch Tuberositas-Versetzung.

Warum hat diese Maßnahme zur Behebung des Knorpelschadens nicht einen größeren Bekanntheitsgrad?

Die Abrasion, welche ich seit 20 Jahren, also seit 1981 anwende, ist eine schwierige Operationstechnik, die große chirurgische Erfahrung und manuelle Fähigkeiten erfordert. Nur wenn auf die richtige „Stoppellänge“ radiert worden ist, kann sich die Blutplombe darauf festkrallen. Um die nötige Erfahrung für die Abrasion zu bekommen, muss der Chirurg ungefähr ein halbes Jahr lang täglich bei einem erfahrenen Knochenabrasions-Operateur lernen. Das habe ich vor vielen Jahren bei Dr. Lanny Johnson von der Universität Michigan in Amerika so gemacht. Mit ein paar Kursen dagegen ist weder das Shaving noch die Abrasion zu erlernen.

Wird die Abrasion samt Korrekturen in einer Operation gemacht?

Ja. Die Korrekturen von Beinachsen oder schief laufenden Kniescheiben werden fast immer zusammen mit der Abrasion in einer Sitzung vorgenommen. Nur wenn zusätzlich noch ein Kreuzband ersetzt werden muss, wird dies in einer gesonderten Operation durchgeführt.

Wie lange muss der Patient in der Klinik bleiben bzw. wie lange ist er arbeitsunfähig?

Die meisten meiner insgesamt 4.000 Abrasions-Patienten sind nach dem arthroskopischen Eingriff nur einen Tag stationär in der Alpha-Klinik geblieben. Da die Operation alleine jedoch nicht heilen kann, ist der Regenerationsprozess von großer Bedeutung. Nach Shaving und Abrasion wird von den Kniepatienten größte Disziplin verlangt: Sie müssen sich zwischen zehn und zwölf Wochen, also bis zu drei Monaten, auf Krücken fortbewegen – auch, wenn dies wie eine Ewigkeit erscheint. Erst nach einem Vierteljahr darf der Patient wieder „freihändig“ gehen. Kann der Patient seine Arbeit mit Krücken nicht ausführen, dann fällt er für die gesamte „Krückenzeit“ aus. Übt er jedoch eine sitzende Tätigkeit aus, kann er nach zwei bis drei Wochen wieder an seinen Arbeitsplatz zurückkehren. Was immer wieder betont werden muss: Eine so genannte frühfunktionelle Nachbehandlung ist Gift für Abrasions-Patienten. Das Knie muss entlastet werden, damit sich der Faserknorpel in der erforderlichen Schichtdicke bilden und lückenlos anwachsen kann. Die Rehabilitation, also die Nachbehandlung, trägt zu einem großen Teil zum Gesamterfolg der Operation bei. Deshalb sollte man nur zu Therapeuten gehen, die Erfahrung mit Abrasions-Patienten haben. Dann kommt es auch zu so erfreulichen Fällen wie z.B. einem Patienten, der nach einer Knochenabrasion wieder Marathon läuft, oder einer beinahe 80-jährigen Patientin, deren beide Knie mit Abrasion behandelt wurden und die heute wieder im Tanzclub über das Parkett gleitet.

Können sich nur Privatpatienten die Arthro­se-Operationen leisten?

Die gesetzlichen Krankenkassen zahlen diesen Eingriff (Abrasion: zwischen 8.000 und 10.000 DM, Abrasion mit Umstellung der Beinachse: rund 13.000 DM, Abrasion mit Kniescheibenproblematik: zwischen 9.000 und 10.000 Mark) nur nach Prüfung im Einzelfall. Entscheidend ist jedoch, dass der Patient nachweist, dass er bei einer Hand voll Unikliniken war und ihm nur künstliche Knieprothesen angeboten wurden. Die Abrasion ist eine der wenigen Operationen, bei denen die gesetzlichen Krankenkassen oftmals ein Einsehen haben.

Herr Dr. Toft, haben Sie vielen Dank für das Gespräch!

ORTHOpress 3 | 2001

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