Die Vorfußendoprothetik

Die Füße nehmen in unserem Leben eine Sonderstellung im Gefüge unseres Körpers ein. Sie müssen sich an alle Veränderungen unseres Körpers und an unsere Umwelt anpassen, ohne dass sie dazu – etwa durch eine mögliche Verstärkung der Muskulatur oder der Sehnenlager – eigens befähigt wären …

Rapide Gewichtszunahmen unseres Körpers, sich ändernde Umweltbedingungen wie Hitze und Kälte, Laufen in unebenem Gelände oder auf Asphalt stellen immer wieder Herausforderungen für den Fuß dar. Vor allem das Knochengefüge des Fußes, welches in Tragebögen aufgebaut ist, und auch seine enorme Gelenkigkeit ermöglichen eine solche Anpassung an unterschiedliche Belastungen, welche zum Teil ein Mehrfaches der Ausgangslast betragen können. „So treffen uns krankhafte Veränderungen und schmerzhafte Zustände des Fußes besonders hart und werden in der Regel nur wenig toleriert“, weiß der Orthopäde Dr. Dieter Werner aus Niederschmalkalden zu berichten. Angeborene Fußfehlstellungen sind zwar gegenüber den erworbenen weit weniger häufig, fordern aber in ihrer Korrektur einen wesentlich höheren Aufwand. Vor allem aber die Fehlstellung der Zehengelenke als auch deren Bewegungseinschränkung (ob durch schmerzhafte Beweglichkeit infolge von Knorpelverlust oder durch die absolute Einschränkung der Beweglichkeit in den Zehengelenken durch Knochenspangenbildung, hier besonders die Einsteifung des Großzehengrundgelenkes) nehmen in der Behandlung von Vorfußerkrankungen einen besonderen Stellenwert ein. „Insbesondere Arthrosen des Großzehengrundgelenkes (schwerer Knorpelschaden des Zehengelenkes), aber auch spontane Einsteifungen des Großzehengrundgelenkes beim Hallux rigidus und auch Verletzungen nötigen uns fußchirurgisch immer wieder zum Eingreifen“, fährt der Orthopäde fort. „Vor allem schwere Knorpelschäden im Großzehengrundgelenk erzeugen so starken Schmerz, dass unser Alltagserleben erheblich eingeschränkt ist.“ Natürlich versuche man durch operative Techniken das natürliche Großzehengrundgelenk so lange als möglich zu erhalten. Doch leider sei dies nicht immer möglich – etwa wenn mehr als 60 bis 70% des Gelenkknorpels verbraucht sind. Um den Patienten hier von der starken Schmerzhaftigkeit zu befreien, sind dann nur noch drei Möglichkeiten gegeben: Einsteifung, Entfernung oder Ersatz des Gelenkes durch eine Endoprothese. Die Einsteifung des Großzehengrundgelenkes ist eine erprobte und sehr wirkungsvolle Methode, hat aber den Nachteil, dass durch den Verlust der Fähigkeit, mit dem Fuß abrollen zu können, und die Notwendigkeit, Ausweichbewegungen auszuüben, angrenzende Gelenke, wie das untere und obere Sprunggelenk, aber auch Knie und sogar Hüfte nachfolgend wesentlich geschädigt werden. Zudem setzt in diesen Gelenken ein vorzeitiger Verschleiß ein.

Entfernung des Gelenkes ist keine Lösung

 Die Entfernung des Gelenkes führt zu einer erheblichen Schädigung der Fußstatik und so meist zu sekundären Deformitäten, die dann selbst wieder schmerzhafte Zustände am Fuß herbeiführen. „Langfristig haben sich die so genannten Resektionsarthroplastiken nicht bewährt“, kommentiert Dr. Werner das Verfahren. „Eine Möglichkeit zum Erhalt der Abrollbewegung am Fuß und somit des physiologischen (normalen) Ganges bietet die Endoprothese.“ In den letzten Jahren wurde eine Anzahl von Großzehengrundgelenks-Endoprothesen entwickelt, die aber allesamt nur einen gewissen Ersatz für das Gelenk darstellen. Eine innovative Entwicklung, die Zirkonium-Keramik-Orthese der Fa. Moje, besitze dem gegenüber mehrere herausragende Eigenschaften, die für ihren bevorzugten Einsatz sprechen. Zirkonium ist eine sehr harte Keramik, die bei tangentialer Gelenkeinstellung nahezu keinen Abrieb zeigt. Weiterhin ist das Zirkonium in der Lage, einen direkten Kontakt zwischen Knochen und Keramik herzustellen. Verbessert wird dieser Kontakt noch durch einen Glaskeramiküberzug, der es ermöglicht, dass der Knochen direkt in die Glaskeramik und die Zirkonium-Endoprothese einwächst. Deshalb benötigt die Endoprothese – nach direktem Einpressen in ein vorgefertigtes Knochenlager – auch keinerlei Haltemechanismen und hält derart sogar in osteoporotisch verändertem Knochen. 

Anatomische Verhältnisse wie beim gesunden Fuß

Dr. Werner: „Eine besondere Operationstechnik ermöglicht es, dass die beiden Anteile der Prothese, das körpernahe und das körperferne Stück der Endoprothese, ohne direkte Verbindung aufeinander gleiten. Vielmehr wird die Gelenkstabilität der Endoprothese damit hergestellt, dass die anatomischen Verhältnisse, wie sie am gesunden Gelenk vorgelegen haben, exakt wieder hergestellt werden. Unsere Einrichtung kann nunmehr auf über 400 Implantationen solcher Endoprothesen zurückblicken und besitzt einen großen Erfahrungsschatz in Bezug auf die Besonderheiten der Einpflanzung dieser künstlichen Gelenke im Bereich des Großzehengrundgelenkes.“ So wie jede andere Endoprothese hat auch dieses künstliche Gelenk spezielle Merkmale, die unbedingt zu beachten sind – andernfalls ist ein schlechtes Ergebnis vorprogrammiert. Die Nachbehandlung nach Endoprothesen-Implantation erfordert sehr viel Aufmerksamkeit und ein konsequentes Vorgehen des weiterbehandelnden Arztes. Nach abgeschlossener Wundbehandlung muss vor allem das Großzehengelenk gedehnt und in seiner Mobilität erhalten werden – etwa durch so genannte Großzehenbewegungsmaschinen, die das Großzehengrundgelenk durch einen eingebauten Motor kontinuierlich von der Beugung in die Streckung und zurück bewegen. „Beobachtungen, die sich nunmehr bereits auf einen Zeitraum von über 5 Jahren erstrecken, zeigen ein akzeptables Ergebnis und rechtfertigen immer wieder die Entscheidung zum Einbau einer Endoprothese gegenüber der Entscheidung zur Versteifung des Großzehengrundgelenkes. 

Implantation erhält Beweglichkeit bei weit gehender Schmerzfreiheit

Vor allem Patienten, die nach einer Implantationszeit von 3 bis 5 Jahren nachkontrolliert werden, zeigen ein sehr gutes Bewegungsergebnis. Hier ist nach Endoprothesenimplantation eine Beweglichkeit von etwa 80% im Vergleich zur gesunden Seite erreicht. Dies ist generell ein für die Endoprothesen-Implantation im Großzehengrundgelenk ausgezeichnetes Ergebnis. Jedoch ist von besonderer Bedeutung, dass bei den Endoprothesen-Implantationen, im Rückblick auf die über 400 operierten Fälle, in über 95% eine völlige Schmerzfreiheit eingetreten ist. Ein Großteil der operierten Patienten wurde pedografisch untersucht, d.h. es wurde die Druckverteilung der Fußsohle auf den Fußboden gemessen. Hier zeigt es sich, dass nach etwa 4 Jahren eine nahezu vollständig vergleichbare Druckbelastung des operierten Fußes mit dem gesunden Fuß eingetreten ist“, resümiert Dr. Werner die bisherigen Ergebnisse. Die Operation wird in der Mehrzahl der Fälle ambulant oder tagesklinisch ausgeführt, so dass ein längerer Krankenhausaufenthalt in der Regel vermieden werden kann. Der Patient kann bereits am Tag nach der Operation mit einem speziellen Vorfußentlastungsschuh die Belastung wieder aufnehmen und nach Eintritt der Schmerzfreiheit das Gelenk wieder bewegen. 

Bereits nach kurzer Zeit kann der Fuß wieder belastet werden

Nach kurzer Zeit, in der Regel 2 bis 3 Wochen, kann der Fuß wieder normal belastet werden. „Auch bei sehr jungen Patienten, die unfallbedingt einen Gelenkersatz benötigen, zeigt sich im Rückblick auf mehrere Jahre ein sinnvoller Einsatz dieser Gelenkendoprothese. Hier wird sogar sportliche Tätigkeit wieder möglich. Kontrolluntersuchungen und feingewebliche Analysen, die aus anderem Anlass zu einer Revision des Großzehengrundgelenkes führten, zeigen, dass nahezu kein Abrieb im Gelenk besteht und bestätigen die Festigkeit bzw. das feste Verwachsen der Endoprothese im Knochen.“

ORTHOpress 4 | 2001

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